Клинические рекомендации США теперь предлагают молодым людям с ВИЧ использовать статины. Это препараты, снижающие «плохой» холестерин и защищающие от проблем с сердцем, которые раньше считались возрастными. Разбираемся, почему они нужны людям с ВИЧ и как об этом говорить с врачом.
В феврале 2024 года Министерство здравоохранения и социальных служб США (DHHS) обновило клинические рекомендации по антиретровирусной терапии. Теперь людям с ВИЧ с 40 до 75 лет рекомендуются статины — даже когда риски весьма малы. Ранее такие рекомендации появились в Великобритании.
По словам врача-инфекциониста и исследователя Антона Еремина, у людей с ВИЧ риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) вдвое выше. Это касается и серьёзных неблагоприятных ССЗ, которые могут привести к смерти или инвалидности.
«В это исследование набирали стабильных пациентов с ВИЧ в возрасте 40 лет и старше, получающих антиретровирусную терапию, и имеющих низкий или умеренный риск сердечно-сосудистых заболеваний — людей, которым обычно не назначают статины. Для исследования был выбран препарат питавастатин, поскольку он не взаимодействует с какой-либо антиретровирусной схемой лечения», — рассказал Еремин «Парням ПЛЮС».
Он подчеркнул, что исследование закончили досрочно: предварительные результаты были настолько убедительны, что продолжать его не потребовалось. Такое решение вынесли независимые эксперты, следившие за исследованием.
Предварительные результаты, которые они увидели, показали, что риск ССЗ при приёме статина оказался на 35% ниже. Исследователи также говорят, что широкое использование статинов позволит предотвратить каждую пятую смерть от ССЗ среди людей с ВИЧ.
Кому теперь надо принимать статины
По новым рекомендациям в США, статины стоит назначать людям с ВИЧ с низким или средним риском проблем с сердцем и сосудами, начиная с 40 лет. Это не зависит от того, как давно человек живёт с ВИЧ, какая вирусная нагрузка и какие препараты.
Низкий и средний риск развития ССЗ с серьёзными неблагоприятными исходами — это рик столкнуться с такими в ближайшие 10 лет от 5% до 20% по шкале SCORE2. Обычно в «общей популяции» статины назначают при риске более 20%.
Нет убедительных оснований назначать статины людям с ВИЧ, если они:
- младше 40 лет;
- имеют риск до 5%.
В таких случаях и в России, и за рубежом врачи рекомендуют менять образ жизни и диету, подчёркивает врач-кардиолог H-Clinic Оксана Черненко.
Во втором случае, тем не менее, американские рекомендации всё равно допускают их назначение.
Всем людям с ВИЧ начиная с 40 лет имеет смысл принимать статины. Конкретный препарат и дозировку врач должен подбирать индивидуально: имеют значение анализы, совместимость препаратов, образ жизни. Эти рекомендации касаются даже людей с самыми низкими рисками (шанс столкнуться с серьёзными ССЗ в ближайшие 10 лет меньше 5%).
Российский врач теперь пропишет статины?
Сначала нужно получить направление на анализы, чтобы оценить риск ССЗ. Это биохимический анализ крови и липидограмма. Обычно их назначают терапевты или кардиологи. Но в российской ситуации людям с ВИЧ лучше обсудить это сначала со своим инфекционистом.
Обязанности назначать статины при риске меньше 20% по российским клиническим рекомендациям у врача нет. Но право есть: врачи могут пользоваться международными исследованиями в своей работе. К сожалению, на практике это иногда значит, что пациенты должны сами доказывать врачам свои потребности.
«Самим точно надо спрашивать и просить анализ», — рекомендует врач-инфекционист H-Clinic Екатерина Степанова.
Принимать статины без контроля врача нельзя. Обязательно нужна консультация кардиолога после анализов. Врач определит конкретный препарат и дозировку. Статины —
Бесплатная профилактика статинами для людей с ВИЧ в России
Россия ещё не переняла передовой опыт и бесплатные статины людям с ВИЧ среднего возраста не выдаёт. Пока что на них могут рассчитывать «льготники» и люди с высокими рисками, в основном — у которых уже были ССЗ.
Поэтому заботиться о сердце и сосудах придётся самостоятельно. Но приём врача и анализы доступны по ОМС.
Чем опасен холестерин людям с ВИЧ
Холестериновые бляшки в сосудах (атеросклероз) нарушают кровоснабжение. Это приводит к опасным заболеваниям, иногда смертельным. Вот что может случиться, если не лечить атеросклероз и не делать профилактику.
Ишемия головного мозга и ишемический инсульт. Если бляшки образовались в сосудах головного мозга, тот не будет получать достаточно кислорода. Если сосуд закупорится — при тромбозе — клетки мозга начнут быстро умирать.
Ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда. Холестериновые бляшки на коронарных артериях несут угрозу сердцу. Аналогично: поступает меньше кислорода, а в какой-то момент даже артерия может закупориться.
Хроническая почечная недостаточность, инфаркт почки. Механизм тот же самый. Жизненно-важный орган перестаёт получать кровь и умирает.
Гангрена ног. В отличие от предыдущих пунктов, атеросклероз нижних конечностей может закончиться не смертью, но ампутацией.
Перитонит, некроз кишечника. Закупориться могут и сосуды, связанные с кишечником. В результате целые участки кишки могут умереть.
Эти риски касаются всех людей, а не только людей с ВИЧ. Опасность повышается с возрастом и от вредных привычек. Но при ВИЧ факторов риска больше, и те же проблемы в среднем начинаются раньше, чем у людей без ВИЧ.
Пособие: повышение уровня холестерина и триглицеридов у людей с ВИЧ
Проблемы с сердцем не возрастные?
Сердечно-сосудистые заболевания учащаются с возрастом. Этот риск растёт у всех людей: не только с ВИЧ, но и без него. Но исследования здоровья пожилых людей с ВИЧ — довольно молодая отрасль.
С 1996 года, когда антиретровирусная терапия положила конец смертельной опасности ВИЧ, средний возраст ВИЧ-положительных людей постоянно растёт. Средняя продолжительность жизни людей с ВИЧ хотя пока и отличается от ВИЧ-негативных, этот разрыв почти незаметен и становится всё меньше.
В связи с этим старение с ВИЧ стало одной из центральных тем для исследований в этой сфере. Хотя методы профилактики возрастных болезней обычно не отличаются у ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных пациентов, врачи и учёные стремятся лучше понять особенности для каждой группы.
Это глобальная тенденция: медицина становится всё более инклюзивной, протоколы лечения и профилактики — всё разнообразнее, чтобы учитывать обстоятельства жизни и здоровья каждого пациента. Поэтому мы видим так много исследований в сфере здоровья ЛГБТ-людей. То же касается и людей с ВИЧ.
Применение статинов у людей с ВИЧ в более молодом возрасте и с низкими рисками — одно из следствий такого инклюзивного подхода. Чем сильнее медицина персонализируется, тем больше лет жизни она может сохранить.
ВИЧ и сердечно-сосудистые заболевания
Врачи доказали, что люди с ВИЧ сильнее ВИЧ-отрицательных рискуют столкнуться с болезнями сердца и сосудов. Есть много факторов: некоторые связаны с самим ВИЧ, другие — с антиретровирусной терапией. Кроме того, возрастные заболевания раньше появляются у людей с ВИЧ. Ещё одна причина — поведенческая: некоторые факторы, увеличивающие риск получить ВИЧ, также влияют на риски сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).
Основной вред ВИЧ причиняет сердечно-сосудистой системе в то время, когда человек не принимает антиретровирусную терапию. Во многом это связано с хроническим воспалением: постоянной активацией иммунитата в поисках вируса.
Белки ВИЧ ускоряют старение и смерть клеток в стенках сосудов. В ходе размножения вируса также нарушается липидный обмен: в крови образуется больше «плохого» холестерина. Он и оседает на повреждённых стенках сосудов.
Эту проблему — атеросклероз — вызывает и другое следствие ВИЧ-инфекции без терапии. Когда у человека снижается соотношение CD-4/CD-8, это повышает риски образования бляшек. Именно это происходит, когда вирус размножается в крови.
Но и при приёме терапии могут возникнуть проблемы. Во-первых, небольшое количество ВИЧ постоянно выходит из «резервуаров». Поэтому даже с неопределяемой вирусной нагрузкой небольшое воспаление остаётся. Некоторые препараты антиретровирусной терапии, в основном ингибиторы протеазы (к ним относится популярная «Калетра») сами по себе нарушают липидный обмен и увеличивают количество «плохого» холестерина.
Кроме того, среди людей с ВИЧ больше распространены курение и употребление алкоголя. Играет роль и фактор употребления инъекционных наркотиков. Речь не идёт о том, что, получив ВИЧ, люди начинают употреблять. Наоборот, употребление наркотиков одновременно повышает и риск получить ВИЧ, и риск столкнуться с проблемами сердца.
Не только плохой холестерин: есть и другие последствия ВИЧ для сердца и сосудов. Например, активность ВИЧ провоцирует гипертонию, которая также увеличивает риски серьёзных проблем с сердцем. Некоторые исследователи считают, что атеросклероз и гипертония — не разные болезни, а проявления одной и той же. Есть данные, что ВИЧ без лечения может поражать клетки сердца.
Ярослав Распутин.
