Я выпивал со своим другом – назовем его Иван – в эти выходные, когда речь зашла о сексе с ВИЧ-инфицированными мужчинами. “О, я бы никогда не занялся сексом с ВИЧ-положительным парнем”
Я выпивал со своим другом – назовем его Иван – в эти выходные, когда речь зашла о сексе с ВИЧ-инфицированными мужчинами. “О, я бы никогда не занялся сексом с ВИЧ-положительным парнем”, – сказал он небрежно, как если бы это было нечто само собой разумеющееся. Я был в шоке не только от самого замечания Ивана, но и от того, как категорично это прозвучало. Заниматься сексом с ВИЧ-положительным мужчиной, стал объяснять он, – значит подвергать себя ненужному риску инфекции.
Я все прокручиваю и прокручиваю этот разговор в голове. Как он мог так возмутительно расчетливо и спокойно исключить всех этих парней из области своего интереса? Сегодня я хочу потратить несколько минут, размышляя о такого рода заявлениях, потому что я думаю, что многие люди относятся к ним недостаточно критично и воспринимают их как подлинный и разумный способ профилактики. Я, однако, могу с этим поспорить, потому что на самом деле такого рода методы абсолютно несостоятельны в том, что касается реального снижения риска. Кроме того, я думаю, что такого рода заявления на самом деле не столько способствуют реальному сокращению риска, сколько усиляют столь пагубную стигму в отношении ВИЧ-положительных людей.
Этика серосортинга
Прежде чем перейти к обсуждению этики “серосортинга” – серологической сортировки, практики выбора половых партнеров с учетом их ВИЧ статуса, – я думаю, мы должны отметить, что комментарий моего друга лишь отчасти вписывается в значение этого широкого термина. На первый взгляд, действительно может показаться, что мой друг практикует серосортинг. Но поправьте меня, если я ошибаюсь, но мне кажется, что серосортинг скорее описывает людей, которые стремятся свести к минимуму риск передачи ВИЧ во время занятий сексом без презервативов. Для моего друга, это не было целью – он бы все равно использовал презерватив, чтобы сократить риск заражения во время секса с другими ВИЧ-отрицательными мужчинами. Это очень важное различие. Я буду говорить здесь о мужчинах, которые говорят, что они постоянно используют презервативы, но и не оставляют практику серосортинга, которая препятствует сексуальной практике ВИЧ положительных с ВИЧ отрицательными.
Из-за этих важных различий, я могу предположить, что комментарии Ивана не могут считаться методом снижения риска в чистом виде. Чтобы объяснить, почему я так думаю, нам нужно проанализировать, существует ли на самом деле какой-либо риск, которого стоит избегать, исключая ВИЧ-позитивных мужчин из группы тех, кого вы считаете приемлемыми партнерами. Итак, чтобы проиллюстрировать это, давайте попытаемся оценить риск передачи ВИЧ между известным ВИЧ-положительным партнером и его ВИЧ-отрицательным партнером при использовании презервативов. Не существует никаких данных, которые позволяют предположить, что при таких условиях происходит большое количество заражений, кроме случаев, когда презерватив рвется – а количество таких случаев крайне мало (от 0,4% до 2,3% в зависимости от того, кого вы спросите). По самым щедрым подсчетам, давайте предположим, что количество таких случаев составляет 2%. В единичном случае, соответственно, риск потенциальной опасности заражения составляет 1:50.
А какие риски?
Но подверженность риску – это не то же самое, что заражение. Вы можете контактировать с вирусом, но это не значит, что произойдет инфицирование. Таким образом, в это уравнение нам нужно добавить риск передачи на один половой акт в отсутствие презервативов, показатель которого зависит от ряда факторов: будет ли ВИЧ-положительный мужчина активом или пассивом, какова его вирусная нагрузка, есть ли у него генитальные изъязвления и т.д. Для примера давайте возьмем случай, когда ВИЧ-положительный парень является активом. Общий риск в данном случае для пассивного ВИЧ-отрицательного мужчины составляет 1:122 – то есть, статистически говоря, существует вероятность 1 к 122, что произойдет передача ВИЧ после одного полового акта с активным ВИЧ-инфицированным мужчиной без презерватива (краткое изложение этих данных см. здесь). Если перемножить два этих риска, мы получим что-то вроде вероятности 1 к 6000 – плюс-минус. Согласно статистике риска смерти, риск передачи ВИЧ при этом абстрактном, теоретическом сценарии стоит где-то между риском смерти на электрическом стуле (1:5000) и риском смерти от утопления (1:8942). Очевидно, что это грубое использование статистических данных, – но я думаю, что это помогает нам представить общую картину: риск передачи ВИЧ в серодискордантной паре при одном сексуальном контакте и при условии использования презерватива является КРАЙНЕ низким. Фактически, им можно пренебречь. И, кроме того, в этом примере, вероятнее всего, риск даже переоценен, поскольку разрыв презерватива и секс без презерватива – это абсолютно разные вещи. Большинство людей сразу понимают, что презерватив порвался, и это приводит к сокращению риска передачи. Таким образом, в реальности, потенциальная опасность подверженности риску заражения намного, намного ниже, чем взятые нами для примера 2%.
Очевидно, что если мы рассмотрим этот риск в контексте времени, то мы столкнемся с повышенным риском передачи по разным причинам – а именно усталости от презервативов, которая отмечается в серодискордантных парах (один партнер ВИЧ положительный, другой ВИЧ отрицательный). Но если вы используете презервативы, риск заражения в результате полового акта с ВИЧ-положительным парнем вероятностно очень низкая. Таким образом, исключение таких парней из круга знакомств не может и не должно рассматриваться как стратегия снижения риска – если вы не занимаетесь незащищенным сексом.
Теперь, когда мы установили, что нет никакого реального обоснования с точки зрения профилактики, чтобы категорически исключать ВИЧ-позитивных мужчин из вашего круга приемлемых партнеров, мы должны серьезно подумать, каким образом такое поведение на самом деле работает на укрепление стигмы в отношении ВИЧ-инфицированных мужчин. Если вы спросите любого ВИЧ-положительного мужчину, какие трудности приходят с получением «известия» о ВИЧ статусе, многие сразу же ответят, что стигма и страх раскрытия статуса сегодня являются одними из наиболее актуальных проблем. Новые препараты помогли снять ощущение близкой смерти, а их негативные побочные эффекты резко сократились, благодаря современным достижениям в области режимов лечения. Проблемы, с которыми мужчины сталкиваются сейчас, носят уже не “чисто” медицинский характер, а относятся, скорее, к сфере социума.
Я опасен…
Возьмем, к примеру, ситуацию в гей-баре, о которой недавно рассказал мне еще один друг (назовем его Саша). Александр танцевал с милым молодым человеком, который неожиданно сказал ему: “Ты должен держаться подальше от меня. Я опасен”. Саша спросил его, почему, и он как-то туманно ответил, что он заражен. Саша спросил его напрямую, есть ли у него ВИЧ, и в этот момент парень напрягся и дал робкий утвердительный ответ, прежде чем убежать. В этом случае молодой человек настолько близко к сердцу принимает эти вредные разговоры о заражении, которые изображают ВИЧ-положительных мужчин как грязных и опасных, что сам убежал. Саша спал с ВИЧ-инфицированными мужчинами раньше – для него это не проблема. Но ему даже не пришлось не отвергать его – ВИЧ-положительный мужчина отказался от себя за него!
Хотя такое поведение нельзя назвать типичным, я думаю, этот случай прекрасно иллюстрирует эмоциональный ущерб, который стигматизирующее отношение наносит ВИЧ-положительным людям. Я утверждаю, что в этом есть частичная вина здравоохранения – когда оно неоднозначно и противоречиво использует термин “серосортинг” (это тема для отдельной статьи). Отказываясь объяснить, что означает этот термин, и храня молчание по поводу того, как такое поведение практикуется, здравоохранение служит укреплению стигмы в отношении ВИЧ-положительных людей, позволяя многим мужчинам использовать его в качестве обоснования для исключения ВИЧ-положительных мужчин из группы потенциальных партнеров. Эта статья рассматривает только верхушку айсберга – она немедленно вызывает больше вопросов, чем дает ответов. Но я искренне верю, что мы должны размышлять критически о том, как мы (я имею в виду и мы как мужчины-геи, и мы как люди продвигающие здравоохранение) позволяем стигме жить в нашем сообществе, оправдывая ее “здоровьем” и “снижением рисков”. С точки зрения медицинской логики, стигма представляется рациональной, логичной и не вызывающей никаких проблем. Но мы должны сами увидеть, что эта якобы научная логика, в действительности, полная чушь с точки зрения ее обоснования – и, на самом деле, это просто еще одна форма стигмы, прикрытая научным авторитетом.
Примечание автора: После публикации я исправил вероятность риска передачи вируса для ВИЧ-отрицательных мужчин, занимающихся незащищенным пассивным анальным сексом с ВИЧ-инфицированными мужчинами, с первоначально названной 1:132 на 1:122. Я также добавил ссылку на краткое изложение теоретических данных о риске в журнале Poz Magazine. Многие написали мне на электронную почту, выражая свое недовольство тем, как небрежно я обошелся со статистическими данными. Я с этим и не спорю. Действительно, мало кому понравится мой весьма поверхностный анализ, если вас интересуют “реальные” статистические данные о риске. Но точные цифры меня мало интересуют, и я думаю, они не так уж и важны для того, что я пытаюсь доказать. Насколько мне известно, даже если мы просто посмотрим на полученные результаты – сообщения о сероконверсиях при использовании презерватива с ВИЧ-инфицированными партнерами – мы просто увидим, что количество заражений очень мало. Но я, конечно, приветствую и всячески поощряю дальнейшие исследования, которые направлены именно на точное количественное выражение уровня этих рисков – и целого ряда факторов, которые эти риски обуславливают.
Автор: Тревор Хопп
