Среди активистов разгорается спор о том, насколько научно обоснованно начинать лечение ВИЧ, когда уровень клеток CD4 в крови пациента всё ещё высок
«Начинай рано и действуй жёстко» – таков был девиз, которым на заре антиретровирусной терапии – в конце 90-х – руководствовались при лечении ВИЧ. Однако в то время лекарств было значительно меньше, чем сейчас, так что энтузиазм сторонников ранней терапии в конце концов угас. Из-за того, что лекарства вызывали сильные токсические эффекты, дозировки были высоки, а схему приёма было очень сложно соблюдать, пациенты часто нарушали режим, лечение не помогало, а у больных вырабатывалась устойчивость к препаратам. Поэтому перед больными ВИЧ и их врачами вставал выбор: с одной стороны – неумолимое развитие болезни, с другой – желание избежать серьёзных последствий от приёма спасительных лекарств.
В 1998 году Министерство здравоохранения и социального обеспечения США выпустило рекомендации, советующие начинать лечение всем пациентам, в крови которых количество CD4-клеток опустилось ниже значения 500. Однако в 2001 году комитет по вопросам лечения резко изменил своё решение – отныне антиретровирусная терапия была рекомендована только пациентам с уровнем СD4 ниже 200.
С тех пор лечение стало проще, а препараты – менее токсичными, в то время как различные исследования подтвердили преимущества ранней терапии, указывая на опасность для здоровья пациента, если число клеток CD4 в его крови упадёт ниже отметки в 350. Людей с ВИЧ неотступно преследует мысль о низком уровне клеток CD4 – ведь в этом случае состояние их здоровья будет постепенно ухудшаться. Более того, ничем не сдерживаемый вирус в дальнейшем может вызвать заболевания, не связанные непосредственно со СПИДом, такие как болезни сердечно-сосудистой системы, поражение печени и почек и виды рака, не ассоциированные со СПИДом.
Эти исследования, а также многочисленные данные об успехах раннего антиретровирусного лечения привели к тому, что министерство здравоохранения снова вернулось к рекомендациям образца 1998 года – но не окончательно. Имеющиеся у нас научные сведения не дают однозначного ответа на вопрос, стоит ли начинать терапию при уровне CD4 выше 350. Дело в том, что эти данные получены в ходе простых наблюдений, а не в ходе рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) – золотого стандарта научных исследований.
Впрочем, это не помешало Центру по контролю и профилактике заболеваний запустить в СМИ кампанию под названием «Лечение действует», призывающую ВИЧ-положительных обратиться к врачу и начать лечение, а также продолжать наблюдаться у врача и соблюдать требования АРВ-терапии. Это, бесспорно, хорошая инициатива, особенно если учитывать важность так называемого непрерывного лечения. Только 77% всех американцев, у которых диагностирован ВИЧ, обратились к врачу, 51% находятся под постоянным наблюдением, 46% получают лечение, и лишь 35% имеют неопределяемую вирусную нагрузку.
Однако некоторые активисты считают, что эта кампания, указывая на важность терапии, в то же время не упоминает о том, что у учёных до сих пор нет неопровержимых доказательств преимущества раннего начала лечения.
Основатель и бывший журналист POZ Шон Страб, давний член организации ACT-UP, разослал выпущенный Центром пресс-релиз, посвящённый кампании «Лечение действует», в информационной рассылке, которую он помогает вести. На эту рассылку подписаны в том числе и известные активисты.
Страб пишет:
«Рекомендовать людям с высоким уровнем CD4 начать лечение ради их же пользы, когда ещё толком не ясно, будет ли вообще от этого польза, – это принуждение».
Посвящённый кампании сайт не упоминает особо уровень CD4-маркеров, хотя и приводит ссылки на рекомендации министерства здравоохранения, где этот вопрос рассмотрен подробно. В уже упомянутом пресс-релизе сказано: «Лечение, особенно начатое сразу после постановки диагноза, увеличивает продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных, улучшает состояние больных, а также помогает предотвратить распространение вируса».
Страб обеспокоен тем, что начатая Центром кампания призывает людей живущих с ВИЧ начинать лечение немедленно, тогда как этот призыв основан не только на довольно неубедительных результатах, но скорее на заботе об охране общественного здоровья. В своём письме Страб также назвал подобное давление на личное решение пациентов «неэтичным и нарушающим право выбора для людей с ВИЧ и общие права человека» и добавил, что «время ещё докажет, насколько неправильным было такое решение».
Среди его единомышленников разгорелись бурные и долгие споры, а общий объём комментариев в сети перевалил за 16 тысяч. Обсуждение продолжилось в Facebook на странице другого члена ACT-UP, Грегга Гонсалвеса, в теме, посвящённой вопросу о том, действительно ли необходимо начинать лечение на ранней стадии заболевания, – и снова вызвало лавину длинных и обстоятельных комментариев.
Главный вопрос во всех этих обсуждениях – достаточно ли накоплено данных, подтверждающих преимущества раннего начала терапии, пусть эти данные и не до конца убедительны.
Решающими в этом вопросе могут стать данные теста START – исследования, которое должно окончательно установить, действительно ли необходимо рано начинать лечение ВИЧ. Это исследование проводится по всему миру, и в нём участвуют 4400 больных ВИЧ, ранее не получавших никакой терапии. У всех них на момент начала исследования уровень маркеров CD4 был ниже 500. Их распределили по группам: одни испытуемые начали лечение сразу, а другие – после того, как уровень CD4 упал ниже 350. Первые результаты, в том числе и данные дальнейших наблюдений, ожидаются не раньше 2016 года.
Страб же беспокоится, что врачи не сообщат ни подробностей исследования, ни хотя бы самых общих данных, которые могли бы подтвердить (или же опровергнуть) преимущества ранней АРВ-терапии по сравнению с возможными рисками.
Противоположную позицию занимает Джеймс Крелленштайн, молодой (ему всего 23), но уже успешный активист. Крелленштайн – ходячая энциклопедия во всём, что касается ВИЧ, и в вопросах терапии горячо поддерживает возврат к принципу «Начинай рано и действуй жёстко».
«Проблема в том, что те, кто советует воздержаться от раннего начала лечения, делают ошибочные выводы, желая сохранить текущее положение дел», – рассказывает Крелленштайн журналу POZ. – «Они требуют больше доказательств того, что нужно изменить текущую ситуацию – которая заключается в том, чтобы воздерживаться от терапии, пока уровень CD4-клеток не упадёт ниже 350, – а не того, что ее нужно сохранить. Нам всем нужны более точные данные, но врач не может ждать три года, если ему надо принимать решение здесь и сейчас. Так что в случае, когда и пациент, и врач знают, что нет никаких достоверных доказательств в пользу начала лечения при уровне CD4-маркеров как выше 350, так и выше 500, я и правда не вижу никаких объективных причин отказываться от ранней терапии».
Джоэл Галант, доктор медицинских наук, врач и руководитель отдела особых медицинских услуг в Юго-западном Центре CARE в Санта-Фе, штат Нью-Мексико, оставил в обсуждении записи Страба такой комментарий: «Доказывать необходимость лечения всегда приходится тем, кто выступает за лечение, а отказ от терапии подразумевается по умолчанию. Такого никогда не было с инфекционными заболеваниями. Нам никогда не приходилось доказывать, что лечить туберкулёз нужно до того, как он перейдёт в кавернозную стадию, или что лучше начинать лечить малярию сразу, а не ждать, пока разовьётся паразитемия».
Насколько убедительны доказательства?
Текущая позиция министерства здравоохранения по срокам начала АРВ-терапии была принята в марте 2012 года и заключается в том, что лечение рекомендуется всем больным ВИЧ без исключения. Важно упомянуть, что эти рекомендации содержат оговорку о том, что на сегодняшний день отсутствуют достоверные доказательства в пользу ранней терапии.
Так, клинические исследования подтверждают довод о том, что начинать АРВ-терапию нужно при уровне CD4 ниже 350. Министерство здравоохранения заявляет, что эти исследования также указывают на плюсы начала терапии при уровне CD4 между 350 и 500, однако такое решение подкреплено только «тщательными нерандомизированными испытаниями или групповыми исследованиями с долгосрочными клиническими результатами». Согласно этим испытаниям, АРВ-терапия при уровне CD4 от 350 до 500 замедляет развитие ВИЧ, однако не совсем ясно, снижает ли она при этом ещё и смертность.
Что касается границы в 500 клеток CD4, то здесь Министерство здравоохранения, основываясь на «мнениях экспертов», может только рекомендовать начинать терапию до пересечения этой отметки. В ходе наблюдений было отмечено, что начало терапии при уровне CD4 выше 500 даёт смешанные результаты – однако никакого явного вреда пациентам не наносит.
Исследование, проведённое организацией NA-ACCORD, показало, что начало терапии при уровне CD4 ниже 500 увеличивает риск смерти на 94% по сравнению с ее началом при уровне свыше 500. С другой стороны, организация ART-CC пришла к выводу, что на риск смерти существенно не меняется от того, была ли терапия начата при уровне CD4 от 451 до 550 или при уровне от 351 до 450. Согласно данным организации CASCADE, начало терапии при уровне CD4 от 500 до 799 не имело существенного влияния на переход ВИЧ в стадию СПИДа и на риск смерти.
Новое развитие этот спор получил в 2011 году, когда были опубликованы результаты исследования HPTN 052, согласно которым начало АРВ-терапии (независимо от уровня клеток CD4) на 96% снижает риск передачи ВИЧ в гетеросексуальных парах, где болен один из партнёров. Более того, предварительные итоги исследования PARTNER, опубликованные в марте 2014 года, показывают, что поддержание неопределяемой вирусной нагрузки в крови с помощью АРВ-терапии может почти полностью предотвратить передачу вируса другим людям.
Министерство здравоохранения отреагировало на эти данные, пересмотрев в феврале 2013 года рекомендации по лечению и включив возможность снизить риск передачи вируса в список факторов, которые необходимо учитывать, принимая решение о начале терапии.
В то время, как активисты в радостью восприняли новость о том, что «лечение как профилактика» может помочь остановить эпидемию ВИЧ, многие другие озабочены тем, что личные права больных приносятся в жертву ради общественного блага. Они беспокоятся, что назначая терапию пациенту с высоким уровнем CD4, врач ради того, чтобы снизить так называемую «общую концентрацию вируса» среди населения, будет закрывать глаза на то, что тем самым подвергает пациента токсическим эффектам.
Так, активист Марк Петерсон в интернет-рассылке выразил общее опасение, что интересы больных ВИЧ могут быть ущемлены, когда встанет вопрос о назначении терапии.
«Чем раньше на пациента, который только что узнал о том, что болен ВИЧ, и теперь пытается справиться с этим знанием, обрушивается поток сомнительных доводов в пользу начала лечения, тем больше вероятность, что он поддастся на уговоры врача», – пишет Петерсон.
Достаточно ли мы знаем?
Ожидаемые результаты теста START вряд ли поставят точку в этом споре. Взять хотя бы золотое правило науки, которое гласит, что нельзя полагаться только на одно исследование, даже если это РКИ (так, движение за добровольное медицинское мужское обрезание с целью предотвращения передачи ВИЧ от женщины к мужчине опиралось на данные трёх масштабных РКИ). К тому же, START не даст ответа на вопрос об общем воздействии терапии в течение длительного времени.
«Да, мы все ждём результатов START», – пишет в рассылке Питер Стэйли. – «Но причина, по которой большинство (я так думаю) активистов, учёных и представителей Министерства здравоохранения поддерживают раннюю терапию, лежит в неоднозначности самой проблемы, достаточно просто посмотреть на все имеющиеся у нас данные и результаты исследований. Большинство из нас считают, что данных уже и так достаточно для того, чтобы признать пользу ранней терапии, и не только из-за возможности предотвратить таким образом распространение ВИЧ. Мы уверены, это очень поможет тем, кто живёт с ВИЧ».
Как отмечает Дэвид Барр, давний сторонник терапии и инструктор, работающий с ВИЧ-инфицированными, многие люди с ВИЧ, у которых недавно был диагностирован ВИЧ, даже если их уровень клеток CD4 высок, после первого посещения врача не переходят под постоянное наблюдение, если врач советует им повременить с АРВ-терапией.
«Они уходят и не появляются снова до тех пор, пока количество клеток CD4 не упадет до совсем низких показателей и у них не проявятся симптомы ВИЧ», – пишет Барр в ветке обсуждения на странице Грегга Гонсалвеса.
Сам же Гонсалвес видит разрешение этого непрекращающегося спора во всеобщем просвещении.
«Лечить СПИД невозможно пассивно, когда мы без вопросов делаем то, что нам говорят врачи», – утверждает Гонсалвес. – «Мы всегда сами искали информацию, сами собирали статистику, и нам нужно использовать наши навыки для того, чтобы воздействовать на принятие подобных решений. Пора уже нам [активистам-сторонникам терапии] перестать спорить друг с другом и снова начать просвещать людей».
Источник aidsmeds.com
Автор Бенджамин Райан
www.parniplus.ru
