Долгое время лесбиянки полностью игнорировались в программах профилактики и поддержки в связи с ВИЧ. Однако они нуждаются и заслуживают специальных программ, которые позволят им сохранить свое здоровье
Отчет 2009 года, подготовленный организацией Gay Men’s Health Crisis (США)
Уязвимость лесбиянок и женщин, практикующих секс с женщинами (ЖСЖ), к ВИЧ-инфекции – это очень сложный вопрос общественного здравоохранения. Некоторых он озадачивает, большинство его игнорирует. На самом деле, сексуальный контакт между женщинами связан с гораздо меньшим риском передачи ВИЧ, чем контакт между мужчинами или мужчиной и женщиной. Согласно Центру по контролю заболеваемости и профилактики США не было подтвержденных случаев передачи ВИЧ от женщины к женщине.
Более 15 лет Проект по СПИДу среди лесбиянок (LAP) при организации Gay Men’s Health Crisis (GMHC) работает с лесбиянками и ЖСЖ. Наш непосредственный опыт говорит о том, что существуют лесбиянки и ЖСЖ, которые живут с ВИЧ. Мы предприняли попытку изучить риски для лесбиянок и ЖСЖ, с которыми они сталкиваются через тридцать лет после начала эпидемии ВИЧ.
Исследования указывают на то, что некоторые лесбиянки/ЖСЖ практикуют поведение, которое подвергает их риску передачи ВИЧ. Некоторые ЖСЖ употребляют инъекционные наркотики, и они могут пользоваться чужими иглами, шприцами и другим инъекционным оборудованием. Некоторые ЖСЖ занимались или занимаются сексом с ВИЧ-положительными мужчинами и/или с мужчинами, употребляющими инъекционные наркотики. Более того, наши наблюдения в LAP позволяют предположить, что ЖСЖ из этнических меньшинств в Нью-Йорке сталкиваются с множеством неблагоприятных обстоятельств, которые повышают их риск, но эти обстоятельства остаются невидимы из-за их сексуальной ориентации.
Долгое время лесбиянки полностью игнорировались в программах профилактики и поддержки в связи с ВИЧ. Однако они нуждаются и заслуживают специальных программ, которые позволят им сохранить свое здоровье. Более того, анализ ВИЧ и других медицинских рисков, с которыми сталкиваются лесбиянки, позволяет выявить пересечение сексуального здоровья, сексуальности, идентичности и стигмы в программах и политике общественного здравоохранения. Этот анализ преподносит нам очень важные уроки, которые необходимо распространить как можно шире.
Обзор литературы позволяет сказать, что риск передачи ВИЧ напрямую связан с опытом и поведением женщины. Цель этого отчета не в том, чтобы доказать, что для лесбиянок/ЖСЖ риск так же высок, как и для гетеросексуальных женщин, но в том, чтобы признать значительный риск ВИЧ и других ИППП, а также систематическое неравенство лесбиянок. Эти риски многократно усиливаются расовым неравенством в доступе к медицинской помощи, а также гомофобией, сексизмом и стигмой. Кроме того, этот отчет должен прояснить некоторые заблуждения в отношении риска лесбиянок и ЖСЖ и сделать эту маргинализированную группу женщин более видимой. Изменения в подходах к профилактике и политике должны позволить охватить сообщества женщин и принять во внимание реальный контекст их жизни.
Для целей данного отчета мы определяем лесбиянок просто как гомосексуальных женщин, или женщин, у которых есть сексуальные желания и отношения с другими женщинами. ЖСЖ – это женщины, у которых есть или были сексуальные отношения с другими женщинами, но они не обязательно определяют себя как лесбиянок.
Для того чтобы лучше понять контекст риска для лесбиянок и ЖСЖ, мы должны сначала понять контекст риска ВИЧ среди женщин. Риск передачи ВИЧ для женщины напрямую связан с ее опытом и поведением, и его нельзя сводить к ярлыкам для чужой сексуальности или сексуальной идентичности.
Женщины и ВИЧ: контекст
Новые мониторинговые технологии Центра по контролю заболеваемости и профилактики подтвердили то, о чем давно знали люди, работающие в СПИД-сервисных организациях: эпидемия ВИЧ намного хуже, чем считалось ранее. В августе 2008 года было объявлено, что в 2006 году в США было 56 300 новых случаев передачи ВИЧ. Это на 40% выше, чем предварительная оценка в 40 000 случаев в год. Женщины составляют более четверти всех новых случаев ВИЧ/СПИДа в стране.
В США ВИЧ-инфекция и СПИД в первую очередь затрагивает женщин из этнических меньшинств. В 2004 году ВИЧ-инфекция:
– Была основной причиной смерти среди черных женщин в возрасте 25-34 лет;
– Была третьей по распространенности причиной смерти среди черных женщин в возрасте 35-44 лет;
– Была четвертой по распространенности причиной смерти для черных женщин в возрасте 45-54 лет;
– Была четвертой по распространенности причиной смерти среди женщин латиноамериканского происхождения в возрасте 35-44 лет.
В том же году ВИЧ-инфекция была четвертой по распространенности причиной смерти для всех женщин в возрасте 35-44 лет и шестой причиной смерти для всех женщин в возрасте 25-34 лет. Больше смертей среди женщин вызывают только онкологические и сердечнососудистые заболевания.
Хотя уровень распространения ВИЧ среди черных женщин значительно снизился – с 82,7 на 100 000 человек в 2001 году до 60,2 на 100 000 человек в 2005 году, он все равно в 20 раз выше, чем среди белых женщин. В целом в США уровень распространения ВИЧ намного выше среди черных и латиноамериканских женщин, чем среди белых женщин, женщин азиатского или тихоокеанского происхождения и женщин из коренных американских народов. Уровень распространения ВИЧ среди черных женщин выше, чем уровень распространения ВИЧ среди всех мужчин в целом, за исключением черных мужчин.
Лесбиянки и бисексуальные женщины, как и их гетеросексуальные ровесницы, практикуют сексуальное и социальное поведение, которое может подвергать их высокому риску ВИЧ, и которое включает, помимо прочего: незащищенный секс с мужчинами, большое количество сексуальных партнеров, использование инъекционных наркотиков, контакт с жидкостями, потенциально содержащими ВИЧ, например, менструальной кровью и вагинальными выделениями.
Исследование, проведенное в 1992 году показало, что хотя большинство женщин (81%) считают безопасный секс очень важным, лишь немногие (18,7%) женщины практикуют безопасный секс с другими женщинами (Russell et al. 1992). Прошло более десяти лет, но эта картина среди лесбиянок/ЖСЖ совершенно не изменилась.
Передача ВИЧ от женщины к женщине
Хотя риск ВИЧ-инфекции для лесбиянок и ЖСЖ относительно низок, лесбийский секс не является полностью безопасным. В 2006 году Центр по контролю заболеваемости и профилактики заявил, что не было подтвержденных случаев передачи ВИЧ от женщины к женщине (CDC, 2006). Тем не менее, Центр признает, что было зафиксировано несколько случаев, когда предполагалась, что женщины инфицировались ВИЧ от других женщин. Один такой случай – 20-летняя афроамериканка, которой передался ВИЧ, хотя у нее не было типичного рискованного поведения (Ghobrial, 2003). Она никогда не занималась сексом с мужчиной, не употребляла инъекционные наркотики или другие психоактивные вещества, у нее не было татуировок или пирсинга, и ей никогда не делали переливаний крови. Ее единственным партнером была бисексуальная женщина, живущая с ВИЧ. Был сделан вывод, что передача ВИЧ произошла во время использования общих сексуальных игрушек.
До сегодняшнего дня в информационных материалах о путях передачи ВИЧ между женщинами не упоминается, что незащищенный оральный секс связан с риском ВИЧ, если у получающей удовольствие женщины есть менструация. Кроме того, большое количество вагинальных выделений во время орального секса также связано с риском передачи вируса от женщины к женщине.
Профилактическое образование о ВИЧ, СПИДе и ИППП должно развенчивать мифы о передаче вируса между женщинами. Лесбиянки и женщины, практикующие секс с женщинами, вынуждены скрывать свои отношения, их риски и ВИЧ-статус окружены молчанием и стыдом. В основном это связано с тем, что сексуальные меньшинства игнорируются в этой эпидемии, а также с тем, что медицинские работники считают по умолчанию, что секс между женщинами не связан с риском.
Национальное пособие по СПИДу упоминает три сексуальных практики, которые могут быть связаны с высоким риском передачи ВИЧ между женщинами: оральный секс, использование общих секс-игрушек и фистинг (Farquhar et al., 2001). Однако реальных случаев передачи ВИЧ во время этих практик было зафиксировано очень мало, если они вообще были. Слишком большое внимание при этом уделяется барьерным методам профилактики во время орального секса. Некоторые критики считают, что такое подчеркивание важности барьерных методов вводит людей в заблуждение, и что нужно больше внимания уделять другим рискованным практикам – фистингу и использованию общих секс-игрушек без предварительной дезинфекции (James, 1995).
В книге «Выходя из оцепенения» главная героиня описывает, как, по ее мнению, ей передался ВИЧ, хотя она занималась сексом только с другими женщинами: «Оральный секс, когда у меня были открытые язвочки во рту и проникновение пальцами, на которых были порезы. Порезы на руках у меня были от стеклянного члена [трубка для курения крэка], который вечно ломался, на руках были и открытые раны от того, что я трогала кокаин без защиты. Хуже того, иногда у нее было кровотечение во время секса, потому что ногти порезали ткань внутри ее влагалища во время жесткого секса. Одно попадание крови на порезанный палец – достаточная уязвимость перед вирусом».
Исследование, проведенное Проектом по СПИДу среди лесбиянок и Gay Men’s Health Crisis в 1992-93 году включало 1200 ЖСЖ. Почти половина опрошенных женщин пользовалась общими секс-игрушками без защитных барьеров, и около 80% сообщили, что они никогда не пользовались барьерными средствами во время орального секса (Montcalm and Myer, 2000). Примерно одна из четырех женщин сообщили об оральном сексе во время менструации партнера и при отсутствии защитного барьера. Более 25% женщин указали, что у них недостаточный уровень знаний о том, как защитить себя во время секса (Montcalm and Myer, 2000).
Более того, Kaiser Network опубликовала отчет, в котором утверждается, что 20% ЖСЖ сообщают о сексуальных играх, которые включают контакт с кровью, и у 26% ранее диагностировали ИППП (Kaiser, 2001). Примерно треть женщин в исследовании сообщили, то у них был сексуальный партнер-мужчина. Около 84% женщин считали, что у них был «нулевой риск» ВИЧ и ИППП, несмотря на то, что большинство этих женщин «каждый месяц неоднократно занимались незащищенным сексом, который включал потенциальный контакт с вагинальными выделениями, кровью или спермой».
Очень мало исследований было посвящено сексуальным практикам лесбиянок/ЖСЖ. Сексуальные практики, которые включают трение гениталиями, секс-игрушки без барьера, стимуляцию гениталий или ануса руками и ртом, а также другие виды секса, включающие обмен жидкостями, требуют дальнейшего изучения. Связь между сексом между женщинами и риском передачи ВИЧ, безусловно, требует большего внимания.
Опрос по сексуальному здоровью и поведению лесбиянок в Лондоне обнаружил, что из 91% женщин, которые удовлетворяли другую женщину с помощью орального секса, только 14% пользовались латексными салфетками, и лишь 1% женщин сообщили, что они всегда используют латексные салфетки во время секса (Farquhar, 2001). Исследование, проведенное среди латиноамериканских женщин с рискованным поведением, показало, что многие женщины занимаются сексом с другими женщинами, хотя при этом они не считают себя лесбиянками (Dworkin, 2005). Одна женщина сообщила об участии в садомазохистских практиках, употреблении наркотиков, использовании чужих игрушек без дезинфекции, а также контакте с чужой кровью. Другая женщина сообщила, что ей нравится орально удовлетворять ее партнера-женщину во время менструации. Также женщины сообщали о трении гениталиями. Доказанный факт состоит в том, что ВИЧ передается через вагинальные выделения, кровь и менструальную кровь (CDC, 2006). Тем не менее, существующие методы документации путей передачи не позволяют классифицировать практики ЖСЖ, поскольку эти методы по сути являются гетеросексисткими и предубежденными.
Как именно ВИЧ и СПИД передается лесбиянкам?
Хотя нет официально подтвержденных случаев передачи ВИЧ между женщинами, и отсутствует какой-либо диалог о риске для лесбиянок, многие женщины, считающие себя лесбиянками, живут с ВИЧ. Часто люди задаются вопросом – откуда у этих лесбиянок ВИЧ/СПИД.
Существующие исследования указывают на то, что если женщины, практикующие секс с женщинами, практикуют рискованное поведение, то у них повышенный риск передачи ВИЧ. Это связано с тем, что ЖСЖ:
– Часто не верят, что у них есть какой-либо риск передачи ВИЧ (Kaiser Network, 2001).
– Могут употреблять инъекционные наркотики (Young et al., 1992).
– Чаще занимаются сексом с бисексуальными мужчинами и потребителями инъекционных наркотиков (Koh et al., 2005).
– Могут практиковать секс с мужчинами (Rosario et al., 1999).
– Реже говорят о своей сексуальной жизни с врачами (Meckler et al., 2006).
– Чаще сообщают о низком уровне физического и психологического здоровья (Marrazzo, 2004).
– Сталкиваются с барьерами при получении медицинской помощи (Solarz et al., 1999).
Восприятие риска
ЖСЖ сталкиваются с повышенным риском ВИЧ, когда они считают, что принадлежат к группе низкого риска из-за своей сексуальной идентичности (Young et al., 1992). Это ложное чувство невосприимчивости к ВИЧ может маскировать риски, с которыми сталкиваются ЖСЖ.
Журнал медицинской ассоциации геев и лесбиянок сообщил, что 84% из 503 ЖСЖ сообщили, что у них был «нулевой риск» ВИЧ и других ИППП, несмотря на то, что эти женщины контактировали с чужой кровью и другими жидкостями во время секса, в том числе занимались сексом с партнером-мужчиной (Kaiser Network, 2001).
Женщин приучают не говорить открыто и честно о сексе, очень часто женщины не говорят о сексе ни с мужчинами, ни с другими женщинами. В Америке и во всем мире лесбиянки, особенно лесбиянки из этнических меньшинств, сталкиваются с культурными стандартами, которые пытаются определить их сексуальное поведение и выражение их сексуальности. Женщины различного культурного и географического происхождения и вероисповедания сталкиваются с разной степенью риска. Стигма и дискриминация, отчуждение от сообщества, открытая гомофобия – это типичные проблемы для женщин из этнических меньшинств, которые воспитаны в традициях христианства, иудаизма или ислама. К гомосексуальности, как правило, относятся крайне негативно, в некоторых странах за нее грозит смерть. Женщины с таким религиозным и культурным воспитанием страдают от низкой самооценки, что мешает им обсуждать барьерную защиту с сексуальными партнерами, будь те мужчинами или женщинами.
Причины для отказа от барьерных методов защиты, таких как презервативы, могут зависеть от конкретной этнической группы. Одно исследование показало, что афроамериканские женщины не пользуются презервативами из-за низкой самооценки и чувства бессилия. Отсутствие социальных ресурсов, в том числе потенциальной социальной поддержки со стороны других людей, связано со сниженным уровнем использования презервативов и других барьерных методов среди латиноамериканских женщин (Nyamathi et al., 1995). Кроме того, получение медицинской информации и услуг, специфичных и учитывающих опыт лесбиянок и ЖСЖ, особенно затруднен для женщин из сельских регионов, а также женщин более старшего возраста (Butler, 1996).
Сексуальная идентичность еще не говорит о сексуальном поведении. Не существует однозначного определения слова «лесбиянка», что еще больше затрудняет исследования в этой области. Более того, определения того, кого можно считать «лесбиянкой», разнятся в зависимости от культурных, расовых и этнических групп. Некоторые женщины, называющие себя «лесбиянками», также занимаются сексом с мужчинами. А некоторые латиноамериканки из Лос-Анджелеса, опрошенные в рамках исследования среди женщин с высоким риском ВИЧ, определяли себя примерно такими утверждениями: «Конечно, мы занимаемся сексом с женщинами, но мы не лесбиянки» (Dworkin, 2005).
Бессчетное количество женщин считают, что у них нулевой риск ВИЧ, просто потому, что они занимаются сексом с женщинами. Но что значит секс между двумя женщинами? ВИЧ может передаваться через кровь и менструальную кровь, грудное молоко и вагинальные выделения (CDC, 2006). Общие утверждения о том, что для женщин, практикующих секс с другими женщинами, риск очень мал или отсутствует, не учитывают различия в конкретных сексуальных практиках.
Инъекционное употребление наркотиков
Исследования показали, что среди ЖСЖ, которые употребляют инъекционные наркотики, уровень ВИЧ-инфекции даже выше, чем среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН), которые не относятся к ЖСЖ. Среди женщин, употребляющих инъекционные наркотики, около 20-40% практикуют секс с другими женщинами (Dworkin, 2005).
Одно исследование среди ПИН, которое включало гетеросексуальных мужчин и женщин, а также мужчин и женщин с однополым сексуальным опытом, выявило самый высокий уровень ВИЧ-инфекции среди женщин, практикующих секс с женщинами (Diaz et al., 2001). Хотя женщины, практикующие секс с женщинами, не обязательно сами употребляют инъекционные наркотики, у многих из них есть сексуальные партнеры, относящиеся к ПИН. В одном исследовании 39% ЖСЖ сообщили, что их сексуальные партнеры-мужчины практиковали секс с другими мужчинами, и около 20% этих женщин считали, что их сексуальный партнер-мужчина ранее употреблял инъекционные наркотики (Hollander, 1996).
ЖСЖ, употребляющие инъекционные наркотики, чаще занимаются сексом с мужчинами, и их партнеры-мужчины чаще являются ВИЧ-положительными или ПИН (Friedman et al., 2003). ЖСЖ ПИН часто занимаются незащищенным сексом с МСМ, используют чужое инъекционное оборудование, продают секс за наркотики или деньги, занимаются сексом с другими ПИН или заведомо ВИЧ-положительными людьми (Ibid).
Также важно отметить, что совместное употребление наркотиков с другим человеком может восприниматься как «интимный момент». Вероятность сексуального опыта под действием наркотиков во время их совместного приема довольно высока, в том числе если это женщины. Чувственные и сексуальные контакты между женщинами очень распространены. Женщины часто выражают привязанность друг к другу на физическом уровне. Во время таких интимных моментов при употреблении наркотиков меры профилактики большая редкость.
Секс с мужчинами
Согласно Центру по контролю заболеваемости и профилактике рискованное поведение в отношении ВИЧ среди ЖСЖ включает: инъекционное употребление наркотиков, незащищенный вагинальный секс с мужчинами, в том числе мужчинами, практикующими секс с мужчинами (МСМ), или мужчинами, употребляющими инъекционные наркотики (CDC, 2006). Многие исследования собрали доказательства, что лесбиянки и ЖСЖ практикуют секс с мужчинами. Всего 85% ЖСЖ сообщили о сексуальном опыте с мужчинами, согласно исследованию, опубликованному в журнале American Journal of Public Health (Bailey, 2007). В целом, ЖСЖ гораздо чаще занимаются сексом с бисексуальными или гомосексуальными мужчинами, возможно потому, что они чувствуют себя в большей безопасности с мужчиной, который сам испытывает влечение к людям своего пола.
Некоторые исследования указывают на то, что женщины, практикующие секс с женщинами (ЖСЖ), чаще практикуют рискованное поведение, чем гетеросексуальные женщины. Те женщины, которые сообщали об однополых контактах, чаще были ВИЧ-положительными, чем те женщины, которые были исключительно гетеросексуальными (Bevier, 1995). ЖСЖ чаще занимались сексом в обмен на деньги или наркотики, делали себе инъекции наркотиков или употребляли кокаин. Среди женщин, сообщавших об однополых контактах, 93% также сообщали о сексуальных контактах с мужчинами (Bevier, 1995). Исследование 2007 года показало, что женщины, которые сообщали о сексе с женщинами и мужчинами гораздо чаще занимались вагинальным сексом, чем женщины, практиковавшие секс исключительно с мужчинами. ЖСЖ также чаще занимались анальным сексом, оральным сексом и другими генитальными контактами без проникновения с мужчинами, чем исключительно гетеросексуальные женщины (Mercer et al., 2007).
Точно так же многие девочки-подростки, которых привлекают другие женщины или у которых есть сексуальный опыт с женщинами, практикуют секс с мужчинами. Многие молодые лесбиянки и бисексуалки практикуют секс с мужчинами, чтобы скрыть гомосексуальность от семьи и окружающих (Rosario et al., 1996). То же самое можно сказать и о многих молодых геях. Влияние бисексуальности, гомосексуальности и социальных предрассудков на риск передачи ВИЧ для женщин остается сложным вопросом в профилактике ВИЧ и ИППП среди женщин, особенно молодых женщин.
Барьеры для доступа к медицинской помощи
Лесбиянки и ЖСЖ сталкиваются с множеством барьеров в доступе к медицинской помощи. Например, при однополых отношениях медицинская страховка партнера часто недоступна. Стигма, дискриминация, гендерные нормы и гендерное неравенство, гетеросексизм и гомофобия – все это затрудняет доступ женщин к медицинским услугам, а также к получению информации о здоровье, связанной с их риском. В целом, по сравнению с гетеросексуальными женщинами, лесбиянки и ЖСЖ гораздо чаще не имеют медицинской страховки, сталкиваются с проблемами при обращении за помощью, не могут позволить себе медицинскую помощь, и гораздо реже обращаются за профилактическим медицинским уходом (Los Angeles Gay & Lesbian Center, 2000).
Другой распространенный барьер для полноценного медицинского ухода среди лесбиянок – это отсутствие подготовки и культурной чувствительности к женщинам, практикующим секс с женщинами, среди медработников. В 2008 году Проект по СПИДу среди лесбиянок провел две фокус-группы с одиннадцатью лесбиянками из этнических меньшинств. Большинство респонденток сообщили, что по их ощущениям медицинским работникам не хватает подготовки и информации о здоровье лесбиянок. Респонденты говорили о том, что их вопросы о тестировании на ВИЧ игнорировались. Часто им не предлагалось тестирование, поскольку медработники считали, что у лесбиянок нет риска ВИЧ-инфекции.
Департаменты здравоохранения уделяют минимальное внимание риску передачи вируса между женщинами. Из-за культурного восприятия этого риска не существует никаких программ профилактики ВИЧ для лесбиянок и ЖСЖ, которые бы санкционировал Центр по контролю заболеваемости и профилактики, например, их нет в программе доказательных вмешательств.
Проект Mautner – ведущая американская организация по здоровью лесбиянок, обнаружил, что 75% лесбиянок откладывают получение медицинской помощи по сравнению с 54% гетеросексуальных женщин. Одна из основных причин этого – финансовые трудности (Mautner Project, 2005). Всего 75% лесбиянок сообщили об опыте дискриминации в медицинских кабинетах, 16% лесбиянок сообщили, что это была причина для откладывания обращения за медицинской помощью. Кроме того, лесбиянки и бисексуальные женщины могут не обращаться за медицинской помощью, считая, что их риск ВИЧ-инфекции и ИППП минимален, что эти проблемы их не касаются. На вопрос о том, какие проблемы здоровья в отношении себя волнуют их больше всего, лесбиянки чаще всего говорят об избыточном весе, плохой физической форме и старении, ни одна из опрошенных женщин даже не упомянула ВИЧ/СПИД (Mautner, 2005).
Недавний опрос, проведенный Женским институтом и Gay Men’s Health Crisis попытался выявить плюсы и минусы одного конкретного проекта аут-рич – «Мы не сдадимся лежа!» Опрос был направлен на то, чтобы понять, как женщины из этнических меньшинств воспринимают стигму в отношении ВИЧ, барьеры для тестирования на ВИЧ, и каков их общий уровень знаний об эпидемиологии ВИЧ и СПИДа.
Стигма в отношении ВИЧ оказалась главной причиной, по которой женщины не обращаются за тестированием ВИЧ. Страх положительного результата (64,4% опрошенных выбрали его среди трех основных причин) и того, что могут подумать окружающие (этот вариант выбрали 58,7%) были основными причинами того, почему многие женщины избегали тестирования на ВИЧ. Всего 35% опрошенных женщин сообщили, что, по их мнению, женщины из этнических меньшинств «почти наверняка» имеют ВИЧ, 42% считали, женщина из этнического меньшинства скорее всего будет инфицирована ВИЧ (Pierce et al., 2008).
Институт медицины выпустил отчет, озаглавленный «Здоровье лесбиянок: существующие оценки и направления для будущего». Отчет демонстрирует, что лесбиянки чаще злоупотребляют алкоголем и наркотиками по сравнению с женщинами в целом. Институт медицины отмечает, что хотя использование общих шприцев и незащищенный секс с мужчинами – это два основных фактора риска, возможность передачи ВИЧ между женщинами реальна, и следует посвятить больше исследований этому вопросу (IOM, 2000).
Британское исследование, опубликованное в журнале American Journal of Public Health, позволило сделать вывод, что женщины, практикующие секс с женщинами, подвержены более высокому риску проблем со здоровьем, чем женщины, которые практикуют секс только с мужчинами (Mercer et al., 2007). Женщины, у которых была история однополых контактов, гораздо чаще занимались сексом с большим количеством мужчин, чаще практиковали незащищенный секс, курили, употребляли алкоголь, принимали инъекционные наркотики, ранее имели диагностированные инфекции, передаваемые половым путем (Mercer, et al, 2007).
Общий уровень физического здоровья у лесбиянок и ЖСЖ в среднем был ниже, чем у гетеросексуальных ровесниц, включая уровень психического здоровья (Marrazzo, 2004). Более того, исследования показывают, что сниженный уровень психического здоровья и низкая самооценка приводят к злоупотреблению психоактивными веществами и другим видам поведения, связанного с повышенным риском ВИЧ. Это в первую очередь касается женщин, живущих за чертой бедности (Nyamathi, 1995). Из-за таких трудностей как гомофобия со стороны окружающих, подростки ЛГБТ подвержены повышенному риску злоупотребления психоактивными веществами, депрессии, попыток самоубийств, побегов из дома и прекращения учебы в школе (LA Gay & Lesbian Center, 2000).
Исследование, посвященное злоупотреблению психоактивными веществами среди молодых лесбиянок, геев и бисексуалов, показало, что гомосексуальные и бисексуальные девочки чаще начинают злоупотреблять психоактивными веществами, чем мальчики (Rosario, Hunter, Gwadz, 1997). Процесс признания в своей сексуальной ориентации также связан с повышенным риском злоупотребления психоактивными веществами (Rosario, Schrimshaw, Hunter 2004).
Подростки ЛГБТ также участвуют в рискованном сексуальном поведении, включая: ранний сексуальный дебют, большое количество сексуальных партнеров, обмен секса на материальные ценности (еда, деньги, ночлег, другие ресурсы) и незащищенный секс (Rosario et al., 1999). Девочки в исследовании сообщали о сексе с партнерами повышенного риска, незащищенном оральном и вагинальном сексе, употреблении наркотиков перед сексом и сексе во время менструации (Rosario, et al., 1999).
Исследование, проведенное среди 1 304 женщин с низким риском, показало, что 11% из них считали себя бисексуалками и 40% считали себя лесбиянками. Бисексуальные женщины чаще сообщали о сексе под действием наркотиков, чем лесбиянки или гетеросексуальные женщины (Koh et al., 2005).
Институциональные и социальные проблемы
Женщины, практикующие секс с женщинами, сталкиваются с различными системами угнетения, которые оказывают влияние на их жизни и могут увеличить их риск ВИЧ-инфекции. Наиболее очевидной системой угнетения являются гендерные предрассудки и дискриминация по признаку пола, которые оказывают влияние на работу, дома, учебу и религиозную культуру. Патриархальные практики до сих пор поддерживаются большинством населения США, и это же относится к сфере медицины.
Гомофобия и стигма увеличивают риск ВИЧ для женщин. Из-за психосоциальных и культурных барьеров, с которыми сталкиваются люди из этнических меньшинств, многие люди вынуждены отдавать предпочтение своей культурной, религиозной или этнической, а не сексуальной идентичности. Молодые люди из этнических меньшинств реже сообщают о своей сексуальной идентичности родителям (Grov et al., 2006).
Другие факторы связаны с влиянием на психическое здоровье и самооценку. Их ухудшение повышает вероятность рискованного поведения, в том числе употребления наркотиков и незащищенного секса с партнерами (Nyamathi et al., 1995). Положительная поддержка идентичности человека, в том числе сексуальной идентичности, улучшает физическое и психосоциальное благополучие. Процесс раскрытия своей сексуальной ориентации – это особенно важный вопрос, так как была доказана связь между риском ВИЧ и сокрытием своей сексуальной идентичности от медработников (Grov et al., 2006).
Насилие
Молодые лесбиянки, геи, бисексуалы и трансгендеры (ЛГБТ) страдают от повышенного уровня насилия, стигмы, психического стресса, суицидов и злоупотребления психоактивными веществами. Все эти факторы связаны с повышенным риском передачи ВИЧ (Saewyc, 2006). Соответственно, такие молодые люди могут не иметь естественной системы поддержки в своем окружении, то есть у них нет людей, которые могут их утешить, поддержать, проявить заботу и любовь. Гомофобия, насилие, стигма и отсутствие поддержки побуждает людей практиковать поведение, связанное с повышенным риском ВИЧ.
Подростки ЛГБТ гораздо чаще становятся жертвами сексуального насилия. Подростки, пережившие сексуальное насилие, подвержены повышенному риску незащищенного секса, а также секса с различными партнерами, проституции и употребления наркотиков, включая инъекционные наркотики (Saewyc, 2006), что, в свою очередь, повышает риск передачи ВИЧ. Более того, сексуальные меньшинства подвержены повышенному риску насилия в связи с гомофобией, что также может повлиять на рискованное поведение в будущем.
Невидимость
Риск передачи ВИЧ между женщинами очень низок. Однако если проанализировать внешние факторы, то у женщины могут быть сексуальные и иные риски. Например, можно представить, что женщина происходит из очень консервативной религиозной семьи, и она вынуждена скрывать сексуальную ориентацию и притворяться гетеросексуальной женщиной. Эта женщина занимается сексом с мужчинами. Из-за неравенства в отношениях и гендерных стереотипов, она может не настаивать на презервативах с партнером-мужчиной. Негативное отношение к гомосексуальности в ее окружении негативно влияет на ее самооценку, и она не считает себя достаточно ценной, чтобы заботиться о себе, в том числе защищать себя от ВИЧ и других ИППП.
Как и гетеросексуальные женщины, лесбиянки усваивают в обществе стереотипы о том, что женщина должна или не должна делать со своим телом. Очень часто эти установки сводятся к тому, что женщина не должна быть автономной в сексуальных отношениях, будь они гетеросексуальными или другими. Можно представить и женщину, которая вынуждена обменивать секс на материальные ресурсы ради собственного выживания и которая восполняет отсутствие эмоциональной поддержки употреблением наркотиков. Или можно представить женщину, которая подвергается дискриминации в общественных местах из-за своей сексуальной идентичности, а также сексизма и расизма.
Женщины, которые практикуют секс с женщинами, не являются приоритетом для программ профилактики ВИЧ, несмотря на то, что среди ЖСЖ встречается высокий уровень ВИЧ-инфекции и рискованного поведения. Центр по контролю заболеваемости и профилактики способствует невидимости ЖСЖ, поскольку в его классификации нет категорий для передачи вируса между женщинами (Montcalm and Myer, 2000). Если у женщины был партнер-мужчина, то эпидемиологически она классифицируется как гетеросексуальная, независимо от количества партнеров-женщин и ее сексуальной идентичности (Dworkin, 2005).
Распространенные мифы о сексуальности женщин, а также пробелы в исследованиях способствуют невидимости лесбиянок и ЖСЖ в контексте профилактики ВИЧ, передачи и инфицирования вирусом. Как правило, исследования проводятся среди предполагаемых групп повышенного риска, а потребность в более подробных исследованиях ВИЧ среди ЖСЖ игнорируется…
Заключение
Передача ВИЧ между женщинами до сих пор не была задокументирована эпидемиологами и такие случаи трудно выявить по ряду причин. Это вводит в заблуждение медработников, специалистов по профилактике ВИЧ и женщин, практикующих секс с женщинами, которые могут думать, что ВИЧ – это вообще не проблема для лесбиянок и ЖСЖ. Обзор недавних исследований и анализ 17 лет опыта работы с лесбиянками и ЖСЖ, позволяет нам сделать однозначный вывод о том, что у лесбиянок/ЖСЖ может быть высокий риск передачи ВИЧ.
Некоторые ЖСЖ употребляют инъекционные наркотики и могут пользоваться общими иглами и шприцами. Некоторые ЖСЖ практиковали секс с мужчинами, в том числе с ВИЧ-положительными или с потребителями инъекционных наркотиков. Наши наблюдения в LAP позволяют сделать вывод о том, что в Нью-Йорке и во всей стране ЖСЖ разного этнического происхождения сталкиваются с проблемами, которые подталкивают их к риску, но могут оставаться в тени из-за их сексуальной ориентации. При этом диалог о лесбиянках и ВИЧ, а также программы и службы для этой группы женщин, стоят на месте вот уже много лет.
Лесбиянки нуждаются и заслуживают специальных проектов здравоохранения, направленных на улучшение уровня их здоровья. Обзор существующих исследований позволяет нам выдвинуть гипотезу, что необходим дополнительный анализ пересечений между сексуальным здоровьем, сексуальностью, идентичностью и стигмой в системе здравоохранений. До тех пор, пока лесбиянки и ЖСЖ не получат признания на уровне финансирования, исследований, инициатив, образования, политических реформ и культурной компетенции, значимая группа женщин будет полностью игнорироваться существующими структурами в здравоохранении. Многие женщины, поддерживающие отношения с женщинами, продолжат считать, что риск ВИЧ не должен их беспокоить. Более того, игнорирование риска для лесбиянок и женщин, практикующих секс с женщинами (будь этот риск высоким, средним или низким), способствует маргинализации и невидимости ЖСЖ в обществе, ограничивает доступ к необходимой медицинской помощи и укрепляет стигму в отношении ВИЧ в сообществе лесбиянок.
http://www.gmhc.org/files/editor/file/GMHC_lap_whitepaper_0609.pdf
