Гиперэпидемия среди геев – как ее остановить?
Во время Международной конференции по СПИДу, которая прошла в июле в Вашингтоне, сразу несколько презентаций были посвящены теме «гиперэпидемии» ВИЧ среди мужчин, практикующих секс с мужчинами.
Доклад Грегорио Миллета показал, что, по крайне мере в США, существует огромный уровень распространенности ВИЧ среди МСМ африканского происхождения, причем это не связано с уровнем незащищенного секса. Такая высокая распространенность ВИЧ среди черных геев и бисексуалов связана с тем, что вирус очень легко передается при анальном сексе, а черные мужчины (и некоторые другие группы в гей-сообществе) занимаются сексом в маленьких и взаимосвязанных сетях знакомых, что может привести к очень быстрому распространению вируса, если он «попадет» в такое мини-сообщество.
Если учесть эти данные, то какие методы профилактики будут работать для геев? С наибольшим энтузиазмом во время конференции в Вашингтоне обсуждали такой подход как доконтактная профилактика (ДКП) – ежедневный прием антиретровирусных препаратов для профилактики, а не для лечения ВИЧ.
Будет ли работать доконтактная профилактика?
Эта тема много раз обсуждалась на конференции, а также на специальной «предварительной конференции», организованной Глобальным форумом по вопросам мужчин, практикующих секс с мужчинами, и ВИЧ (МСМГФ) накануне открытия конференции.
Боб Грант, главный исследователь клинических испытаний iPrEx, доказавших концепцию доконтактной профилактики среди геев, заявил на предварительной конференции, что согласно его мнению, говорить о том, что эффективность такой профилактики среди геев составляет 42% – ошибочно. Исследования уровня препаратов в крови в рамках iPrEx (и аналогичного исследования Partners среди гетеросексуальных пар с разным ВИЧ-статусом) показало, что если уровень препарата в крови является определяемым (что говорит о том, что человек продолжает принимать препарат), то риск ВИЧ-инфекции снижается на 90-92%. При этом в нескольких местах проведения исследования в США препарат определялся в 94% образцах крови.
Кроме того, исследование показало, что приверженность доконтактной профилактике (ДКП) напрямую зависела от степени риска: участники испытаний, которые практиковали незащищенный принимающий анальный секс, демонстрировали более высокую приверженность ДКП, чем участники, не имевшие таких рисков, и эффективность ДКП была немного выше в первой группе (53%). Грант считает, что это говорит о том, что ДКП будет применяться только теми, кто в ней нуждается в наибольшей степени. Он рекомендует назначать ДКП только по прямому запросу человека, а не по результатам оценки врача о необходимости этой меры профилактики. Как и другие биомедицинские вмешательства, ДКП будет наиболее эффективна, если она будет предоставляться в не осуждающей атмосфере, без стигматизирующего языка.
Во время основной конференции прошел симпозиум, на котором обсуждались статьи, опубликованные в специальном номере медицинского журнала Lancet, посвященные мужчинам, практикующим секс с мужчинами (МСМ). Патрик Салливан из Университета Эмори, Атланта, представил модель вероятного снижения числа случаев ВИЧ-инфекции среди мужчин, практикующих секс с мужчинами, в четырех различных странах: Кения, США, Перу и Индия. Для этого предполагалось использовать три различных программы профилактики: первая программа с усиленным акцентом на использование презервативов, как главного метода; вторая – с акцентом на раннее выявление и лечение ВИЧ-инфекции среди МСМ; и третья – с внедрением доконтактной профилактики в качестве дополнения к существующим программам профилактики. Математическая модель предполагает, что каждая из трех программ развивается по одному из трех сценариев:
– Уровень охвата геев с помощью ДКП варьируется от 20% до 80%, при этом уровень их приверженности варьируется от 50% до 90%.
– Уровень охвата антиретровирусной терапией геев с уровнем CD4 от 200 до 350 клеток/мл увеличивается и достигает от 20% до 80%.
– Уровень использования презервативов возрастает с 10% до 40%.
Модель показала, что по сравнению с остальными сценариями, ДКП будет немного более эффективна, чем продвижение презервативов, во всех странах помимо Индии, однако эта эффективность была выше лишь незначительно в терминах количества случаев ВИЧ-инфекции, которые будут предотвращены. Например, при охвате ДКП в 40% удастся предотвратить 23% новых случаев ВИЧ-инфекции, тогда как при увеличении использования презервативов до 20% удастся предотвратить 20% новых случаев инфекции.
Во всех странах помимо Кении раннее лечение будет менее эффективно, чем два других метода профилактики. Презервативы будут наиболее эффективны в Индии, потому что, по крайней мере, согласно исследованиям, уровень использования презервативов среди МСМ в этой стране изначально довольно высокий, так что процентное увеличение использования презервативов означает большее количество использованных презервативов, и большее число предотвращенных случаев ВИЧ-инфекции. С другой стороны, в Кении люди начинают прием антиретровирусной терапии значительно позже, чем в остальных странах, так что ранняя терапия в этой стране будет эффективнее, как метод профилактики.
По словам Салливана, его модель предсказывает, что по самым реалистичным ожиданиям, комбинация всех трех методов сможет предотвратить 25% новых случаев ВИЧ-инфекции среди МСМ за следующие десять лет. Тем не менее, этого можно будет добиться, только если сначала решить проблему барьеров, мешающих мужчинам из этой группы обращаться за помощью – криминализации секса между мужчинами, угроз и насилия против МСМ, недостатка понимания и подготовки среди медицинских работников.
Кейт Митчел из Лондонской школы гигиены и тропической медицины обнаружила, что эффективность ДКП может очень сильно варьироваться в зависимости от того, насколько тщательно проводится работа с геями. В качестве примера она привела Индию.
Исторически, в Индии сообщество МСМ очень сегрегированно. Существуют женственные, считающие себя геями, мужчины «котхи», которые практикуют только принимающий секс. Существуют «пантхис», которые геями себя не считают и практикуют только проникающий секс. Эти две группы не пересекаются, и пантхис очень труднодоступны для профилактической работы. Есть и третья группа – «дупли», то есть бисексуалы, распространенная в гей-сообществах больших городов.
Согласно разработанной ею модели, программа доконтактной профилактики среди котхис и дупли, при условии эффективности в 42% и при том, что 60% мужчин в программе начнут пользоваться этим методам, предотвратит 25-30% случаев ВИЧ-инфекции. Однако если применять эту стратегию среди пантхис, то можно будет предотвратить не более 5-10% новых случаев ВИЧ-инфекции.
Поддержка геев в течение жизни
Научные исследования доказали, что профилактические методы смогут снизить распространение ВИЧ только при одном условии – методы должны соответствовать потребностям и желаниям геев и позволять им контролировать собственное здоровье. Об этом рассказал на конференции Кен Майер, директор клиники «Fenway Health» – крупнейшего центра по сексуальному здоровью геев в США.
Необходимо делать акцент на структурных и психосоциальных причинах распространения ВИЧ и ИППП среди геев, говорит он: гомофобия имеет прямые последствия для здоровья. Он поддержал позицию, озвученную ранее на конференции Хиллари
Клинтон, которая сказала: «Мы должны перестать относится к ВИЧ как к экстренной ситуации». По его словам, после появления антиретровирусной терапии, программы должны перестать относиться к СПИДу как к экстренной ситуации, и должны перейти на предоставление постоянной помощи геям, возможно, в течение всей их жизни.
Майер говорил о доказательствах того, что отвержение других людей и стигма приводит к состоянию ненависти к себе и внутреннего конфликта в отношении своей сексуальности. Это, в свою очередь, приводит к депрессии, самолечению депрессии с помощью психоактивных веществ, потере контроля над сексуальными рисками, что может происходить напрямую, вследствие низкой самооценки, либо косвенно, вследствие повышенной импульсивности. С другой стороны, по его словам: «Поддержка в виде разговора с другими взрослыми людьми и возможными образцами для подражания, может помочь таким людям достичь успешной психологической зрелости».
Майер цитирует исследование 2003 года, в котором был проведен опрос среди 2674 геев из четырех городов США. Участникам задавались вопросы об опыте сексуального насилия, депрессии, употребления психоактивных веществ и насилии со стороны интимного партнера. Результаты опроса сравнивались с опытом рискованного секса и уровнем распространения ВИЧ среди тех, у кого не было таких проблем, либо была одна, две или более таких проблем. Среди тех, кто никогда не испытывал ни одну из этих проблем уровень распространения ВИЧ составил 13%. Среди тех, у кого была хотя бы одна из таких проблем, уровень распространения ВИЧ составил 21-27%. Число людей, практиковавших очень рискованный секс, возрастало в зависимости от количества пережитых проблем из упоминавшихся – с 7% до 23%.
Майер также затронул тему медицинского неравенства для геев, включая повышенную уязвимость перед инфекциями, передаваемыми половым путем. К таким инфекциям относятся гепатиты А и В, а также ВПЧ. Сейчас существуют эффективные вакцины против этих инфекций, которые должны стать стандартом медицинской помощи для геев. Он также включил в этот список инфекции, которые обычно не причисляют к передаваемым половым путем, в том числе цитомегаловирус (ЦМВ) и метицилин-резистентный золотистый стафилококк.
В течение жизни геи в два раза чаще страдают от депрессии, чем гетеросексуальные мужчины (40%). Примерно 20% геев страдают от тревожных расстройств в течение жизни. Уровень курения сигарет и употребления психоактивных веществ (но не инъекционных наркотиков и не алкоголя) также выше среди гомосексуальных мужчин.
По мнению Майера, гражданские права геев сразу же могут повысить уровень здоровья в этой группе населения. В качестве примера он приводит исследование, проведенное в американском штате Орегон. Исследование показало, что уровень самоубийств среди гомосексуальных подростков Орегона ниже в тех округах, где в школах есть «альянсы геев и натуралов».
Другое исследование показало, что в клинике для геев в штате Массачусетс расходы на медицинскую и психологическую помощь снизились после легализации в штате однополых браков.
Тем не менее, Майер отмечает, что уровень ВИЧ и ИППП в США и Европе продолжит расти. Остается открытым вопрос, связано ли это с излишним оптимизмом по поводу антиретровирусной терапии, либо неверно выбранными посланиями для профилактических программ. Необходимы новые исследования о связи между структурными изменениями и распространением ВИЧ среди геев.
Значимость медработников, дружественных к геям
Критический компонент ухода в связи с ВИЧ/ИППП для МСМ – это поддержка хорошо информированного медицинского работника. «Медицинские работники находятся в уникальном положении, чтобы помочь МСМ в процессе раскрытия своей сексуальной ориентации благодаря своей социальной роли», – говорит Майер. Однако по иронии геи зачастую не хотят раскрывать свою сексуальную ориентацию из страха перед стигматизацией, а если они это и делают, то рискуют получить неадекватную медицинскую помощь и столкнуться с прямой дискриминацией. «Культурно-компетентный медицинский работник – это базовое право человека, и это необходимая часть клинического управления», – считает Майер.
Создание благоприятной среды в системе здравоохранения особенно важно в странах с низким уровнем доходов, и тех странах, где гомосексуальность криминализируется или для геев существует высокий риск насилия, говорит Пол Семугома, врач из Уганды и открытый гей, который работает в частной клинике в Кампале.
Во время конференции он произнес вдохновляющую пленарную речь, в которой отметил, что отрицание и отказ признать сексуальное поведение между мужчинами в стране поддерживают очень опасные мифы, например, о том, что это женщины распространяют ВИЧ среди мужчин, или что анальный секс безопаснее вагинального секса (этот миф был выявлен в исследовании, проведенном в Малави, которое показало, что 60% опрошенных МСМ считают, что вагинальный секс рискованнее анального).
«Вы не знаете, что это МСМ пришел и ждет в вашем кабинете, – обратился он к коллегам-врачам. – Вы не видите МСМ, потому что к вам приходит мужчина, делает тест на ВИЧ вместе со своими коллегами по работе, а если вы спросите его, был ли у него секс с мужчинами, то он ни за что не скажет «да». Но пока вы не осознаете эту свою слепоту, вы не будете заниматься действенной профилактикой ВИЧ».
Это особенно верно для геев с ВИЧ, поскольку существует несоответствие между стратегиями сексуального здоровья, которыми пользуются геи, и мнением о таких стратегиях со стороны медработников. Исследование, проведенное среди 840 людей, живущих с ВИЧ, в Перу, в том числе 332 геев, обнаружило, что 60% геев в относительно либеральной и просвещенной столице, Лиме, имели постоянного партнера, в отличие от 30% геев с ВИЧ в других городах, и в 32% случаев это были дискордантные отношения. Только 10% мужчин Лимы занимались незащищенным сексом с постоянным партнером в течение последнего месяца, по сравнению с 40% мужчин в других городах.
Примерно треть геев полагались на использование презервативов как главную стратегию снижения риска передачи ВИЧ другим партнерам, но другие геи прибегали к множеству альтернативных стратегий. Эти стратегии включали раскрытие ВИЧ-статуса (28%), отказ от анального секса (16%), практика исключительно взаимной мастурбации (17%) или орального секса без эякуляции (12%). Четверть МСМ занимались незащищенным анальным сексом, только если у них была неопределяемая вирусная нагрузка.
Эта статистика не соответствует рекомендациям по сексуальному здоровью от медицинских работников. В 29% случаев медицинские работники рекомендовали МСМ полное воздержание от секса как лучшую стратегию профилактики, а 92% говорили «всегда пользуйтесь презервативами», 75% медработников рекомендовали заниматься сексом только с одним партнером.
Участники исследования комментировали, что для них не столько проблематичны сами советы медработников, сколько тот тон, с которым они них высказывают.
«Они заставили меня почувствовать себя совсем плохо, особенно психолог, которая меня консультировала, – сказал в интервью один молодой гей не из столицы. – Она сказала: «Теперь вам придется себя ограничивать, потому что у вас не будет новых отношений».
Что МСМ думают о доконтактной профилактике
На предварительной конференции МСМГФ активисты сообщества из всех уголков мира представляли результаты консультаций с членами сообщества по поводу доконтактной профилактики (ДКП). Брайан Каньемба из Фонда Десмонда Туту в ЮАР провел интервью с 67 членами сообщества и обнаружил, что потенциальные потребители ДКП беспокоятся о том, как долго они смогут принимать профилактику, как часто им придется тестироваться на ВИЧ, как долго им придется ждать отрицательного теста до получения ДКП, чтобы избежать резистентности, и кто будет платить за препараты.
«Мы не можем платить за это, так как у большинства из нас нет работы», – сказал один из них, хотя участники разошлись во мнении относительно того, кто должен платить за ДКП – НКО, правительство, фармацевтические компании по страховке.
В Азии, Миднайт Пункасетвана, исполнительный директор Коалиции мужского сексуального здоровья Азии и Тихоокеанского бассейна, сказал, что консультации с сообществом свелись к практическим вопросам применения ДКП: какие будут побочные эффекты? Помешает ли это сну или привычной диете? Побудит ли такая профилактика отказаться от презервативов? Будут ли потенциальные партнеры воспринимать ДКП как признак положительного ВИЧ-статуса, станет ли ДКП стигмой сама по себе – показателем неразборчивости в связях, причиной для недоверия? По иронии судьбы, аналогичные сомнения высказывались ранее в отношении применения презервативов.
Мэттью Роуз из Инициативы лидерства молодых черных геев в США говорит, что неуверенность в том, сможет ли человек принимать таблетки каждый день, возможные осложнения от долговременного приема препарата и несовместимость с другими лекарствами – самые распространенные вопросы, которые озвучивали представители сообщества. Один из интересных вопросов, которые он услышал: если геи будут принимать ДКП в двадцать лет, и не будут пользоваться презервативами, значит ли это, что у них не будет привычки к презервативам, если впоследствии они прекратят прием ДКП?
Дальнейшие исследования
Наконец, исследователь ректальных микробицидов – Ян МакГован из Университета Питсбурга – сообщил на предварительной конференции МСМГФ о будущих разработках в отношении ДКП и ректальных микробицидов.
Может быть, прием ДКП с перерывами лучше сработает? На этот вопрос попытается ответить французское исследование IPERGAY, представители которого сейчас проводят консультации с сообществом.
Другим образом на тот же вопрос должно ответить исследование с мониторингом уровня препаратов в крови – HPTN 066, в котором сравниваются уровни препарата в крови людей, принимающих препарат Трувада каждый день, с уровнями у людей, которые принимают Труваду дважды в неделю, раз в неделю, и которые принимают двойную дозу дважды в неделю.
Исследование HPTN 067 или ADAPT будет проведено среди 180 геев в Бангкоке и среди 180 гетеросексуальных женщин в Кейптауне. Участников поделят на две группы: тех, кто будет принимать ДКП дважды в неделю с «дополнительной» дозой постконтактной профилактики в случае незащищенного секса, и тех, кто принимает препарат только тогда, когда они рассчитывают на секс (с дополнительной дозой для постконтактной профилактики после секса).
Исследование HPTN 069 будет двойными слепыми испытаниями в течение года среди геев из США, в которых Трувада в качестве ДКП будет сравниваться с ингибитором проникновения, маравироком (Селзентри), с маравироком и тенофовиром или с маравироком и FTC.
Что касается ректальных микробицидов, то после завершения исследования безопасности, будет проведена более крупномасштабная, вторая фаза клинических испытаний ректального геля для профилактики ВИЧ во время анального секса, содержащего препарат тенофовир – MTN-017. Эти испытания, скорее всего, начнутся этой осенью. Они определят дозировку и практичность применения такого геля, и если данная фаза окажется успешной, то вторая фаза оценки на эффективность пройдет в 2014-2016 году. В случае успеха, ректальный микробицид станет доступным уже к 2017 году.
Различные аспекты профилактики ВИЧ среди МСМ
Даррел Уилер, декан Университета Лойолы в Чикаго, также выступил на предварительной конференции МСМГФ. Он упомянул, что среди черных геев в США наблюдается очень высокий уровень распространения ВИЧ. По его словам, профилактика ВИЧ в данной группе должна учитывать на различные проблемы:
– восприятие различными непризнанными или стигматизированными группами геев друг друга, социализация геев только в своей подгруппе;
– насилие в интимных отношениях;
– психическое здоровье и злоупотребление психоактивными веществами;
– последствия сексуального, физического и эмоционального насилия в прошлом;
– фатализм в отношении ВИЧ-инфекции;
– и внутренняя гомофобия и стигма, которая побуждает человека считать себя «порочным».
Из-за всех этих аспектов, по его словам, трудно «внедрять многообещающие клинические подходы в сообществе», однако это необходимо сделать.
http://www.aidsmap.com/What-kind-of-prevention-do-gay-men-need/page/2464965/
