Отмечая в начале июня 28-ую годовщину жизни с ВИЧ, 65-летняя Лилибет Гонсалес танцевала в своей квартире в Нью-Йорке и болтала с сыном и друзьями по Zoom. Поборов зависимость, пережив домашнее насилие и смерти трех братьев и сестер от СПИД-ассоциированных заболеваний, сейчас она чувствует себя хорошо, хотя 28 лет жизни с ВИЧ не прошли бесследно.
«Бывают дни, когда я просыпаюсь в прекрасном самочувствии, а бывают дни, когда я ощущаю себя древней старухой, — рассказывает Лилибет. — Я рада, что благодаря лекарствам количество Т-клеток [CD4] у меня выросло с 0 до 1030. Здоровье позволяет мне работать и заниматься спортом. При хорошем самочувствии я стараюсь успеть как можно больше».
С возрастом люди, живущие с ВИЧ, — половина из которых в настоящий момент перешагнули 50-летний рубеж — подвержены риску развития целого ряда заболеваний и патологий. Исследования показали, что ВИЧ-положительные люди могут сталкиваться с сердечно-сосудистыми заболеваниями и раком, не связанными со СПИДом, на целых десять лет раньше, чем их ВИЧ-отрицательные сверстники.
Одной из этих проблем является липодистрофия, то есть нарушение распределения жировой ткани в организме. Липодистрофия встречается не только у пожилых людей, но риск ее развития с возрастом повышается. В наши дни липодистрофия чаще всего выявляется у людей, живущих с ВИЧ в течение длительного времени, которые принимали антиретровирусные препараты раннего поколения с большим количеством побочных эффектов — а госпожа Гонсалес как раз принимала их в течение многих лет.
Липодистрофия часто сопровождается нарушениями обмена веществ, такими как диабет, высокий уровень холестерина и гипертония, которые повышают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и других проблем со здоровьем. Кроме того, она может стать причиной стресса, снижения приверженности лечению ВИЧ и ухудшения качества жизни.
Лилибет Гонсалес, которая в течение 14 лет ведет санитарно-просветительскую работу в общественной организации GMHC (Gay Men’s Health Crisis, «Здоровье мужчин-геев в опасности»), изначально обратившись туда в качестве клиента, борется с жировыми отложениями на животе и страдает от постоянных проблем с желудком и затуманенности сознания. Но она не позволяет всем этим проблемам портить ей жизнь.
«Я смотрю на себя в зеркало и думаю: “Ох, мамочки! Да я старею!” Я себе напоминаю мультяшного персонажа из “Гадкого я” с большим животом и тонкими ножками. Я стала смеяться над проблемами, чтобы не переживать из-за них. Я счастлива, что мне 65 и я все еще жива. Старение — это неизбежный процесс, нажно просто приспосабливаться к нему по ходу дела. Тело постоянно напоминает мне, что я старею, но умом и душой я чувствую себя молодой».
Что такое липодистрофия?
Липодистрофия — это общее понятие, которое обозначает как потерю жира (называемую липоатрофией), особенно на лице, конечностях и ягодицах, так и накопление жира (называемое липогипертрофией), особенно на животе и груди. Липодистрофию раньше считали перераспределением жировой ткани в организме, но теперь известно, что эти патологии развиваются независимо друг от друга и вызываются разными причинами, то есть это не просто процесс перемещение отложений жира из одной части тела в другую.
«У человека могут одновременно наблюдаться оба эти процесса, но они практически никогда друг с другом не связаны», — объясняет Маршалл Глесби, доктор медицинских наук профессор факультета политики и исследований в области медицины и здравоохранения медицинского института Weill Cornell в Нью-Йорке.
Изможденное лицо с впалыми щеками когда-то считалось типичным признаком СПИДа, что обуславливалось как общим истощением организма, так и побочными эффектами лекарств раннего поколения. Сейчас эти лекарства практически не используются и не рекомендуются к использованию в США, но вызванная ими потеря жировой ткани на лице может быть необратимой.
Появление в середине 1990-х годов ингибиторов протеазы и современной комбинированной антиретровирусной терапии наконец позволило людям взять ВИЧ под контроль. Но вскоре после появления новых лекарств многие люди, которые их принимали, стали сталкиваться с неожиданными проблемами со здоровьем, включая необычные изменения формы тела.
Люди с ВИЧ могут терять вес из-за снижения иммунитета, а потом, после начала лечения и восстановления здоровья, снова набирать вес. Но ВИЧ-ассоциированная липогипертрофия этим не ограничивается.
Проблема липодистрофии у людей, живущих с ВИЧ
У некоторых людей с ВИЧ происходит отложение жира на талии, причем этот процесс не зависит от питания и интенсивности занятия спортом. И у женщин, и у мужчин может расти грудь (у мужчин это явление называется гинекомастией) или наблюдаться формирование так называемого «вдовьего горбика», когда жировая прослойка накапливается в верхней части спины. Сочетание потери и набора жировой ткани может придавать человеку вид картофелины на зубочистках.
К счастью, сегодня липодистрофия встречается не так часто, как раньше. Например, у людей, которые быстро начинают лечение современными антиретровирусными препаратами, не дожидаясь развития серьезного иммунодефицита, редко наблюдается потеря жировой ткани на лице.
«Липоатрофию мы все-таки обычно наблюдаем у людей, которых лечили препаратами более раннего поколения, такими как “Ставудин” и “Зидовудин”. Эта патология редко встречается у людей, которые никогда не принимали устаревшие лекарства, но проблема состоит в том, что эта патология не проходит сама по себе, — говорит доктор Глесби. — Липогипертрофия, напротив, все еще встречается довольно часто, причем во многих случаях она похожа на абдоминальное ожирение и метаболический синдром, который относительно распространен среди населения в целом».
В последние годы ученые все чаще наблюдают прибавку веса — вплоть до нескольких килограмм — у людей, начинающих принимать современные препараты. В наибольшей степени этому явлению подвержены ВИЧ-положительные чернокожие женщины. Набор веса может произойти после начала приема любого антиретровирусного препарата, но чаще всего причиной выступают ингибиторы интегразы и более новые формы тенофивира (тенофовира алафенамид, входящий в состав «Дескови» и других комбинированных препаратов).
Но липогипертрофия — это не то же самое, что общий набор веса и обычное ожирение.
Накопление жира может происходить по двум различным схемам, одна из которых несет более существенный риск для здоровья, чем другая. Подкожный жир — это жир, который накапливается под кожей, чаще всего вокруг живота, бедер и ягодиц. Этот жир мягкий, его отложения называют «ушками», «складочками». Если у человека преобладает подкожный жир, то тело, как правило, приобретает грушевидную форму.
Висцеральный жир — это жир, который накапливается внутри живота и окружает внутренние органы. Этот лишний жир давит на мышцы брюшной стенки, в результате чего живот у человека становится тугим и плотным. Если у человека преобладает висцериальный жир, то тело обычно принимает форму яблока, когда талия и живот шире бедер. От этого жира сложнее избавиться с помощью диеты и физических нагрузок.
И ожирение, и липогипертрофия приводят к появлению большого живота, но при обычном ожирении жировые отложения на животе мягкие, их можно ущипнуть. При ВИЧ-ассоциированной гипертрофии в районе талии накапливается плотный жир, из-за чего живот становится твердым на ощупь.
В некоторых серьезных случаях такие жировые отложения могут вызывать боль, ограничивать подвижность и мешать спать. Особую опасность представляет выступающий вперед плотный живот, поскольку он может свидетельствовать о наличии других проблем со здоровьем, например о сердечно-сосудистых заболеваниях. Помимо влияния на физическое здоровье липодистрофия может также приносить моральные страдания и приводить к снижению самооценки.
«Для меня это стало катастрофой, — поведала г-жа Гонсалес. — Я работала моделью, у меня всю жизнь был 42 размер одежды. И тут у меня начал расти живот. Я не смогла носить одежду, которая мне нравилась. Я просто терялась, когда мне приходилось покупать одежду 50, 52 и даже 54 размера. Да, я дошла до 54 размера, причем только из-за живота. У меня это единственная толстая часть тела. А ноги и руки у меня худые».
В чем причина липодистрофии?
Даже сейчас, спустя четыре десятилетия после начала эпидемии ВИЧ/СПИДа, эксперты не до конца понимают причины липодистрофии и не знают, как лучше всего с ней бороться.
Пожилые люди более склонны к развитию липодистрофии. У мужчин чаще наблюдается потеря жировой ткани, а у женщин — отложение жира на талии и груди. Большему риску также подвержены люди, которые долго живут с ВИЧ или в течение долгого времени принимают антиретровирусные препараты, которые имели высокую вирусную нагрузку до начала терапии, а также люди с низким количеством клеток CD4 — особенно если у них у них когда-либо была прогрессирующая иммуносупрессия с очень низким уровнем CD4.
В случае липоатрофии основными виновниками являются нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы первого поколения, особенно АЗТ («Ретровир» или зидовудин) и d4t («Зерит» или ставудин). Эти препараты производят токсический эффект на митохондрии — крошечные энергетические центры клеток — и могут повреждать жировые клетки, известные как адипоциты.
Первоначально, причиной отложения жировой ткани считали первые ингибиторы протеазы, которые могут вызывать метаболические нарушения, способствующие увеличению жира. Даже само это явление прозвали «живот Крикса» (“Crix belly”) по названию одного из первых препаратов этого класса «Криксивана» (индинавира). Но вскоре выяснилось, что это еще не все.
8 фактов о липодистрофии и ВИЧ, которые важно знать
«Мы по-прежнему не до конца понимаем причины липогипертрофии», — говорит доктор Глесби. «В отличие от липоатрофии, мы не видим четкой связи с приемом определенных антиретровирусных препаратов или классов препаратов. Существует несколько предположений о причинах этого явления, но пока только на уровне гипотез».
ВИЧ-инфекция и сама по себе может приводить к изменению объема жировой ткани. Вирус может вызвать хроническое воспаление, что повышает риск развития заболеваний сердца, печени и почек. Провоспалительные цитокины — информационные молекулы, производимые иммунными клетками, — могут вызывать изменения метаболизма, которые приводят к накоплению жира.
Жир не просто занимает место в организме. Это тоже активно функционирующая ткань, которая производит собственные цитокины и гормоны. Жировая ткань вырабатывает такие гормоны, как эстроген, адипонектин (который регулирует метаболизм глюкозы и жира) и лептин (который контролирует аппетит). Некоторые цитокины, высвобождаемые жировыми клетками, могут вызывать дальнейшее воспаление, и в итоге получается замкнутый круг, потому что это воспаление приводит к еще большему накоплению жира.
ВИЧ-ассоциированная липодистрофия зачастую сопровождается другими нарушениями обмена веществ, такими как инсулинорезистентность, диабет, высокий уровень холестерина и гипертония. Весь этот комплекс нарушений называют метаболическим синдромом. Метаболический синдром, в свою очередь, может может вызывать целый ряд проблем со здоровьем от сердечно-сосудистых заболеваний до слабоумия. Кроме того, его наличие повышает риск смерти. Висцеральный жир иногда может накапливаться в печени и других органах. Со временем ожирение печени может приводить к циррозу и раку печени.
ВИЧ также может влиять на уровень гормонов. Например, он может вызывать снижение выработки гормона роста гипофизом в головном мозге или снижение чувствительности к нему. Этот гормон помогает наращивать мышечную массу и расщеплять жир, а его нехватка может приводить к избыточному отложению жира на талии.
Некоторые эксперты считают, что липодистрофии также способствует эффект качелей, когда за поражением иммунной системы, вызванным ВИЧ, следует восстановление иммунитета после начала лечения. Эта теория помогает объяснить, почему липодистрофия чаще наблюдается у лиц с низким количеством клеток CD4. По словам доктора Глесби, свою роль могут также сыграть изменения в микробиоме кишечника вследствие наличия ВИЧ или приема АРВ-препаратов.
Кроме того, вероятность развития липодистрофии зависит от генетических особенностей, факторов образа жизни, таких как диета и интенсивность физических упражнений, наличия избыточного веса или обычного ожирения. С другой стороны, по непонятным пока причинам у многих людей с ВИЧ, находящихся в группе риска, липодистрофия так и не развивается.
Лечение липодистрофии
Подавление вирусной нагрузки, восстановление нормального количества клеток CD4 и ведение здорового образа жизни очень важны для общего состояния здоровья, но не всегда помогают обратить изменения, вызванные липодистрофией. Например, очень сложно вернуть потерянную жировую прослойку на лице, что накладывает нестираемый отпечаток на ВИЧ-положительных долгожителей.
Людям, которые только начинают прием антиретровирусных препаратов или меняют схему лечения, нужно следить за весом и распределением жировых отложений, так как лечить липодистрофию проще на ранней стадии, чем потом пытаться вернуть подкожную жировую прослойку на лице или избавиться от жировых отложений на талии.
Первый шаг в лечении липодистрофии — это комплексное обследование и консультация с врачом. Они помогут определить факторы, влияющие на изменения объема жира в организме, и отличить липодистрофию от других заболеваний и патологий, например от обычного ожирения. Нужно рассказать врачу о том, как проходило лечение ВИЧ, о питании, физических нагрузках, сне, курении, употреблении алкоголя и наркотиков.
Врач ощупает живот, чтобы определить, мягкий он или плотный, измерит талию и бедра, чтобы рассчитать индекс талия/бёдра. Более широкая окружность талии по отношению к бедрам может быть признаком липодистрофии. Чтобы выяснить, как жир распределен в организме, врач может назначить исследования КТ, МРТ или ДЭРА.
Лечащий врач может назначить анализ крови для выявления метаболических или гормональных нарушений, например анализ на сахар (глюкозу), липиды, такие как холестерин и триглицериды, а также некоторые гормоны. Повышенная функция щитовидной железы может приводить к потере веса, а сниженная — к набору веса. Синдром Кушинга, вызванный высоким уровнем гормона стресса кортизола, может привести к изменениям объема жировой ткани в организме, которые внешне похожи на липодистрофию. Эти заболевания лечатся медикаментозно.
Если вы принимаете старые антиретровирусные препараты, которые могут вызывать липоатрофию, обсудите с врачом, можно ли перейти на новые лекарства с меньшим количеством побочных эффектов. Это зачастую уместно в любом случае, потому что современные лекарства более удобны и позволяют лучше контролировать ВИЧ. Но учтите, что даже если вы перестанете принимать лекарства, вызывающие проблемы, то это может остановить дальнейшую потерю жировой прослойки на лице, но вряд ли поможет восстановить ее и устранить последствия липоатрофии. По словам доктора Глесби, изменение схемы лечения ВИЧ также не оказывает большого влияния на липогипертрофию.
Лечащий врач, скорее всего, предложит изменить образ жизни, например скорректировать питание, больше заниматься физическими упражнениями, высыпаться и бросить курить. Для наращивания мышечной массы необходимо сочетать кардио- и силовые тренировки. Эксперты рекомендуют заниматься физической активностью умеренной интенсивности хотя бы по полчаса не менее пяти раз в неделю. Чтобы увидеть результаты, нужно как минимум полгода придерживаться правильного питания и заниматься спортом.
«Изменение питания и физические упражнения важны в качестве общих мер поддержания здоровья, поскольку они помогают снизить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, они могут оказывать влияние и на последствия липогипертрофии, хотя надежных данных на этот счет у нас пока мало, — рассказывает доктор Глесби. — Если есть возможность, то стоит обратиться к профессиональному диетологу, который составит индивидуальную сбалансированную диету с дефицитом калорий».
Однако для борьбы с липодистрофией не всегда достаточно просто изменить образ жизни. Иногда необходима медикаментозная поддержка.
Помочь могут препараты «Эгрифта» (Egrifta, теpаморелин) и «Серостим» (Serostim, соматропин), особенно если липодистрофия вызвана низким уровнем гормона роста.
Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) в 2010 году одобрило применение «Эгрифты» для снижения избытка жировой ткани на животе у ВИЧ-инфицированных людей с липодистрофией. Препарат один раз в день вводится пациентом самостоятельно в виде инъекции под кожу живота. Одобренный в прошлом году препарат «Эгрифта СВ» (Egrifta SV) с новым составом легче готовить, он не требует охлаждения и может вводиться с помощью иглы меньшего размера.
«Эгрифта» является аналогом фактора, высвобождающего гормон роста, то есть этот препарат имитирует природный гормон, вырабатываемый в мозге, который запускает выброс гормона роста. Клинические исследования показали, что он уменьшает объем твердого висцерального жира в среднем на 18%; у некоторых людей результат лучше, у некоторых хуже. Однако в течение нескольких месяцев после прекращения лечения потерянный висцериальный жир обычно возвращается. Недавние исследования показали, что «Эгрифта» может также уменьшать жировые отложения в печени у ВИЧ-положительных людей с неалкогольной жировой болезнью печени, но препарат не получил одобрение на использования для этой цели.
«Я делал уколы почти полгода, и они мне помогали, — говорит г-жа Гонсалес. — Это препарат, который нужно принимать всю оставшуюся жизнь, а я не знаю, хочу ли я делать уколы в живот до конца жизни. У меня побаливал живот. Поэтому я изменила питание, и мне говорят, что живот у меня сильно уменьшился. Я занимаюсь спортом. И, в принципе, я могу снова попросить врача выписать мне “Эгрифту”».
Более старый препарат «Серостим» представляет собой синтезированный гормон роста. FDA одобрило его для лечения ВИЧ-ассоциированной потери веса в 1996 году. Исследования показывают, что он также помогает уменьшать объем жировой ткани в брюшной полости. Как и «Эгрифта», этот препарат ежедневно вводится в виде инъекции.
Для коррекции нарушений обмена веществ, которые зачастую сопутствуют липодистрофии, а также для снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и других проблем со здоровьем используются и другие препараты. Например, для контроля уровня сахара врач может выписать «Глюкофаж» (метформин), а для снижения уровня холестерина — статины. Некоторые исследования показывают, что «Глюкофаж» также помогает уменьшить объем висцерального жира.
Иногда решением проблемы может стать операция. Для коррекции лицевой липоатрофии, например, применяются филлеры, которые возвращают утраченный объем скулам и разглаживают глубокие мимические морщины вокруг рта. В некоторых случаях проводят трансплантацию жировой ткани из других частей тела.
Существуют и синтетические филлеры нового поколения, такие как «Скульптра» (Sculptra, поли-L-молочная кислота) и «Радиес» (Radiesse, гидроксиапатит кальция). При введении они стимулируют выработку организмом собственного коллагена, который компенсирует недостающий объем. Оба эти препарата одобрены FDA для лечения лицевой липоатрофии у людей с ВИЧ. Результат введения «Радиеса» заметен сразу, тогда как «Скульптра» обладает отсроченным эффектом, который проявляется через несколько месяцев, зато и длится дольше, обычно около 2–3 лет. Со временем эти филлеры разрушаются организмом, а вот новейший препарат «Беллафилл» (Bellafill) относится к категории длительно-полупостоянных наполнителей.
Для уменьшения жировой ткани на груди или избавления от «вдовьего горбика» применяется липосакция, которая заключается в отсасывании жира с нужной части тела. Но применять эту методику для удаления висцериального жира, находящегося глубоко внутри живота небезопасно.
Если грудь вырастает до такой степени, что причиняет боль или ограничивает подвижность, то можно рассмотреть целесообразность проведения операции по уменьшению груди.
Однако для многих пациентов реальной преградой становится стоимость лекарств, филлеров и операций, поскольку страховые компании считают их косметическими.
«Мой врач порекомендовал мне “Эгрифту”, но по страховке я ее получить не смогла. Пришлось ждать до 65 лет, когда мне дали дополнительную медицинскую страховку по возрасту, — рассказывает г-жа Гонсалес. — По страховке практически невозможно ничего получить. Поэтому люди не получают нужные услуги, что меня лично приводит в бешенство. Я бы очень хотела изменить всю эту систему здравоохранения».
Производители «Эгрифты» и «Серостима» предлагают программы помощи пациентам по покрытию медицинских расходов и совместной оплате расходов на страхование. Программа США по медицинскому страхованию лиц пожилого возраста «Медикэр» покрывает расходы на «Радиес» и «Скульптру», если из-за ВИЧ-ассоциированной лицевой липоатрофии человек страдает от депрессии. Некоторым людям удалось получить возмещение расходов на липосакцию за счет того, что врач назвал ее восстановительной.
Лечение липодистрофии сопряжено с трудностями. Вам с врачом, возможно, придется попробовать различные подходы или их сочетания, прежде чем удастся найти правильное решение.
Сегодня г-жа Гонсалес, используя свой собственный жизненный опыт, помогает людям с ВИЧ справиться с трудностями старения. «Мне помогает то, что я помогаю другим», — говорит она.
«На Facebook я вхожу в группу ВИЧ-положительных долгожителей. Там мы обсуждаем все возможные вопросы. Я рассказываю о липодистрофии, о том, как я живу и борюсь с ней, — рассказывает Лилибет. — Я советую другим участникам обязательно установить хорошие отношения с лечащими врачами. А еще исходить из того, что лучше для вас. Вы клиент, вам решать».
«Я часто говорю людям, живущим с ВИЧ в течение длительного времени, что раз мы смогли столько выдержать и выжить, то можем продолжать вести здоровую, счастливую жизнь, — добавляет она. — Я призываю их поддерживать здоровье разума, тела и души. Очень важно иметь здоровый дух, потому что именно дух ведет нас вперед».
Автор: Лиз Хайлейман
