В предыдущих частях мы рассмотрели различные факторы, способствующие обращению ЛГБТ-людей к множественным формам самолечения, в частности, обращению к употреблению психоактивных веществ (ПАВ). Мы описали модель «зависимость как самолечение», обратились к модели синдемии, социально-экологической модели, принципу охвата всех этапов жизни, рассмотрели метафору дисфункциональных систем, метафору травмы и то, какое значение для формирования зависимого поведения имеют индивидуальные, коллективные, культурные и исторические травмы. В этой части мы опишем модель стресса меньшинства, которая в настоящее время является основной для объяснения воздействия специфического опыта ЛГБТ-людей на состояние их здоровья.
Модель стресса меньшинства в настоящее время является одной из основных концептуальных рамок для объяснения связи между положением ЛГБТ-людей в обществе и их состоянием психологического благополучия, физического и психического здоровья, и используется системами общественного здравоохранения США, Канады, Великобритании, а также ВОЗ и другими межправительственными организациями.
Впервые теорию стресса меньшинства предложила Вирджиния Брукс в 1977-1981 гг. Проведя исследование лесбиянок в рамках своего диссертационного исследования по социальной работе, Брукс обнаружила, что они, в отличие от гетеросексуальных женщин, подвержены особым стрессовым факторам, что влияет на их благополучие в целом (обзор теории Брукс см. здесь ).
Позже, в 2003 г., свою теорию стресса меньшинства, отличающуюся от теории Брукс, концепутализировал Илан Мейер, профессор психиатрической эпидемиологии (см. Лихошва В., Созаев В. Стресс меньшинства и его влияние на здоровье сексуальных и гендерных меньшинств). Начиная с 1995 г. Мейер исследовал стресса меньшинства в качестве важного фактора, приводящего геев, бисексуалов и других мужчин, практикующих с мужчинами (ГБМСМ), к большей уязвимости в контексте ВИЧ-инфекции. Позже эти исследования были расширены и на другие проблемы, в первую очередь психического здоровья, и на другие группы ЛГБТ-сообщества.
Особенность стресса меньшинства в том, что а) он уникальный именно для групп меньшинств, поскольку носит дополнительный характер по отношению к общим стрессовым факторам, которым подвергаются все люди, б) он имеет хронический характер, т.е. является относительно стабильным и устойчивым, поскольку в его основе лежат социальные и культурные структуры, в) своим источником он имеет социальные причины – процессы, институты, структуры, а не индивидуальные особенности человека.
Во-первых, Мейер обращает внимание на взаимосвязь обстоятельств окружающей среды (включая социально-экономические обстоятельства и условия жизни) и статуса меньшинства (включая сексуальную ориентацию, расу/этничность и гендер). Обстоятельства окружающей среды приводят к воздействию общих стрессоров. А статус меньшинства приводит к воздействию стрессоров, характерных только для членов групп меньшинств. Например, потерять работу могут все, но уникальным для представителей меньшинств будет то, что причиной потери работы и более затруднительного поиска новой будет принадлежность к меньшинству, т.е. дискриминация и стигматизация.
Стрессовые процессы могут быть внешними (дистальными) и внутренними (проксимальными) по отношению к меньшинству. Первоначально Мейер к внешним факторам относил предубеждения, дискриминацию и насилие, а к внутренним – маскировку, ожидание отвержения и усвоенную гомофобию. При этом подчёркивается, что внутренние стрессоры не являются характеристиками, присущими сексуальным меньшинствам, а возникают вследствие влияния внешних факторов. То есть подчёркивается взаимосвязь между дистальными и проксимальными стрессорами.
Стресс меньшинства не только хронический, но и накапливаемый в течении всей жизни, что и вызывает долгосрочный дефицит для здоровья. При этом сама характеристика меньшинства может выступать для человека дополнительным стрессором – чем более стигматизированным является меньшинство в общественном сознании, тем более неприемлемым для человека будет самоидентификация с ним, что будет создавать для человека дополнительное напряжение – случай МСМ, которые идентифицируют себя гетеросексуалами, отказываясь идентифицировать себя как гомо- или бисексуалов.
Соответственно, в зависимости от того, насколько человек является закрытым или открытым ГБМСМ, он будет сталкиваться с различными внешними и внутренними стрессорами. Например, в одном случае постоянным стрессором может быть страх разоблачения его негетеросексуальности и отвержение вследствие этого со стороны значимых других, а в другом – постоянное опасение насилия или дискриминации, мотивированных гомофобией.
Для совладания со стрессом человек обращается к различным стратегиям и доступной для него социальной поддержке. В итоге всё это приводит к значимым последствиям для психического здоровья представителей меньшинств.
С момента публикации в 2003 году модель стресса меньшинств была множество раз проверена эмпирически различными исследователями в разных странах и были подтверждены все её положения. Более того, она подтвердила свою обоснованность не только для сексуальных, но и для гендерных, а также расовых/этнических меньшинств.
С 2003 г. различные авторы на материале своих исследований предлагали важные дополнения к первоначальной модели Мейера. В предлагаемой мною интегративной модели стресса меньшинства я обратился к некоторым из этих исследований, а также к нескольким другим концепциям и моделям, что позволяет представить более системный подход к стрессу меньшинства.
Говоря о внешних процессах стресса меньшинства, на мой взгляд важно различать их по степени и интенсивности выраженности, а также уровню проявления в рамках социально-экологической модели. Это приводит к выделению следующих процессов: предрассудки, стигматизация, дискриминация, виктимизация, микроагрессия, травматичный опыт и насилие (прямое, символическое, культурное, структурное). Отдельно выделять травматичный опыт необходимо, поскольку потенциально любой из перечисленных процессов может не просто вызвать у человека стресс, но запустить механизмы, приводящие к формированию психологической травмы (подробнее об этом в следующей части).
Перечень внутренних процессов стресса меньшинства важно дополнить такими явлениями как гей-стыд, стигматизированная идентичность (идентичность не как результат, а как процесс), ожидание нападения (вербального, психологического, физического), а также заменить понятие «усвоенная гомофобия» на «усвоенный гетеросексизм», как это принято в более актуальных психологических публикациях. Если «закрытые» ЛГБТ живут в состоянии маскировки и ожидания отвержения в том случае, если кто-то узнает об их сексуальной ориентации или гендерной идентичности, то открытые ЛГБТ живут в ожидании нападения на них, постоянном напряжении и готовности защищаться в ответ на вербальную, психологическую или физическую агрессию.
J. M. E. Vanden Berghe в анализе эпидемии ВИЧ среди МСМ в Бельгии, опубликованном в 2013 году, расширяет модель Мейера, говоря о том, что результаты стресса меньшинства носят синдемический характер и затрагивают не только психическое здоровье, но также физическое, сексуальное и влияют на уровень употребления ПАВ. В нескольких других модификациях модели, в т.ч. в исследовании женщин-лесбиянок (R.M. Smith-Hunter, 2016), также предлагалось дополнить результатами стресса в сфере психо-поведенческого (behavioral) здоровья. Таким образом, в рамках интегративной модели я говорю о том, что стресс меньшинства имеет синдемические результаты для физического, психического, сексуального здоровья и психологического благополучия, в том числе возрастание психо-поведенческих рисков и уязвимостей.
Обычно, когда исследователи пишут о стрессе меньшинства, они сосредотачиваются на его социальной природе. Однако стресс меньшинства, имея в качестве причины социальные факторы, проявляется в организме человека на биологическом уровне, как и любой стресс. Только в 2017 году группа исследователей – R.-P. Juster, J.A. Vencill, P.J. Johnson – обратились к физиологии стресса меньшинства и разработали модель аллостатической нагрузки, используемой для описания «износа» мозга и тела, вызванного хроническим стрессом и нездоровым поведением. Дополнение модели стресса меньшинства обращением к биологической стороне стресса важно с точки зрения понимания физиологических механизмов стресса как самими ЛГБТ в рамках психообразования, так и психологами, которые работают с ЛГБТ-клиентами в контексте оказания адекватной помощи и поддержки, особенно в случае травматичного опыта человека.
Как подчёркивают авторы, «хронические внутренние и внешние стрессоры – и последующие стрессовые реакции – могут быть более пагубными и эмоционально заметными среди ЛГБТ-индивидов». Также, обращаясь к принципу охвата всех этапов жизни, авторы обращают внимание именно на физиологическое воздействие хронического стресса, которому ЛГБТ-люди подвергаются, начиная с детства. Кроме того, делая обзор нескольких исследований, посвящённых стресс-реактивности в популяции ЛГБТ-людей, они обращают внимание на то, что мужчины из числа сексуальных меньшинств имеют притупленную стрессовую реактивность кортизола на психосоциальный стрессор и травмирующие переживания. Исследования суточного уровня кортизола в ЛГБТ-популяции начинают использоваться при изучении процессов стигматизации и камин-аута. Данные исследования показали прямую зависимость между пониженным уровнем кортизола, усвоенной гомофобией, усилением депрессивных симптомов и отсутствием социальной поддержки ЛГБТ-людей. Повышенный уровень кортизола был обнаружен у тех, кто совершил камин-аут на работе и испытывал в связи с этим стигматизацию и большую враждебность. Камин-аут может иметь и положительное влияние на суточный уровень кортизола и психическое здоровье – это было выявлено у тех, кто полностью завершил камин-аут перед членами семьи и друзьями, по сравнению с теми, кто этот процесс не завершил.
Другие исследования физиологических реакций организма на стресс посвящены процессу аллостаза. Слово аллостаз буквально означает «достижение стабильности через изменение» и описывает «процесс, с использованием которого организм восстанавливает динамическую стабильность: это активация множества биологических сетей и их медиаторов, обусловленная естественными изменениями в приемлемом диапазоне изменчивости. При аллостазе стрессорный ответ возникает быстро, сохраняется в течение необходимого периода времени и завершается, обеспечивая регуляцию связанных со стрессом сетей. Этот процесс рассматривается как ауторегуляция» (Холодова И.Н., Зайденварг Г.Е.).
«Признаком аллостаза является сверхактивация регуляторных систем, связанная с избыточной продукцией кортизола и адреналина. В результате такой активации организм переходит в аллостатическое состояние. Оно характеризуется напряженным и неустойчивым функционированием организма, в том числе на поведенческом и психическом уровне, что обусловлено появлением новых механизмов нейрогуморальной регуляции организма и новых форм поведения, более адаптивных в новых условиях. В норме алллостатическое состояние сменяется достижением гомеостаза на ином уровне, при иных параметрах внутренней среды, за счет формирования новых систем нейроэндокринной регуляции, освоения новых форм поведения и новых стратегий адаптации» (Алексеева А.М.).
Было выделено четыре потенциальных патофизиологических профиля, представляющих аллостатические состояния. 1. Многократно повторяющееся воздействие одного и того же стрессора, что приводит к повышению медиаторов стресса в течение длительных периодов времени. 2. Недостаточность завершения адаптивных реакций, что приводит к чрезмерному использованию медиаторов стресса из-за неспособности организма ослабить или устранить гормональную стрессовую реакцию на повторное событие. 3. Пролонгированная ответная реакция, т.е. неспособность отключить гормональную стрессовую реакцию. 4. Неадекватная ответная реакция в виде гипоактивности.
Иными словами, «аллостатические состояния отражают паттерны реакции, при которых физиологические системы становятся чрезмерно или недостаточно активными, что приводит к мультисистемным физиологическим дисрегуляциям. Мультисистемное напряжение, связанное с хроническим стрессом, невзгодами и травмами, называется аллостатической нагрузкой. Аллостатическая нагрузка определяется как мультисистемный “износ” мозга и остального тела, когда при хроническом стрессе повторяющиеся аллостатические реакции приводят к пагубному воздействию на них. В таких условиях гормоны стресса, такие как адреналин и кортизол, сначала становятся несбалансированными и индуцируют взаимосвязанный каскад взаимозависимых биологических процессов, которые последовательно разрушаются по мере того, как отдельные биомаркеры становятся дисрегулированными, что в итоге приводит к заболеваниям» (R.-P. Juster, J.A. Vencill, P.J. Johnson).
Сексуальная ориентация и процесс становления сексуальной идентичности связаны с аллостатической нагрузкой. Предварительные исследовательские данные показывают, что копинг-стратегии, к которым обращаются ЛГБТ-люди в ключевые периоды становления сексуальной идентичности, могут служить защитой от аллостатической нагрузки и ухудшения психического здоровья.
Эта же группа авторов – R.-P. Juster, J.A. Vencill, P.J. Johnson – в ту сферу, где у Мейера изначально были индивидуальные копинги и социальная поддержка, включают понятие психологической резилентности, то есть способности организма восстанавливаться после значительных стрессовых событий. Данный психологический механизм также имеет физиологическую основу и может усиливаться как вследствие предпринимаемых сознательных усилий человеком по развитию своей резилентности, так и под воздействием социальных факторов.
В 2017 году Jeremy T. Goldbach и Jeremy J. Gibbs опубликовали результаты своего исследования ЛГБТК-молодёжи и также предложили дополнения к классической модели стресса меньшинства Мейера. В своём исследовании они обратили внимание на то, что первоначально модель стресса меньшинства фокусировалась на опыте взрослых людей, жизнь и взросление которых проходили в обществе с более выраженными анти-ЛГБТ настроениями. С 2003 года, момента публикации Мейером его модели, в США произошли значимые изменения в социальном, политическом и культурном климате в сторону большего принятия ЛГБТ-людей, в том числе закрепления значимых правовых изменений. Авторы предположили, что это должно было повлиять на опыт ЛГБТ-молодёжи, которая росла в данный период времени. Таким образом, исследование должно было выяснить, насколько модель стресса меньшинства валидна для при изменении контекста в качестве модели для понимания опыта молодых ЛГБТ.
В результате своего исследования они констатировали, что все участники их исследования в той или иной форме переживали стресс меньшинства, несмотря на значимые изменения в социальном, политическом и культурном контексте. Так же они обратили внимание на некоторые важные факторы, что позволило им предложить модификацию модели Мейера.
В частности, все участвовавшие в исследовании выдели шесть различных значимых социальных контекстов, которые, с одной стороны, выступали для них пространствами для переживания стресса, но с другой стороны оказывались значимыми ресурсами для совладания со стрессом. Среди этих контекстов были названы семья, школа, сверстники и социальные медиа, религия, расовое/этническое сообщество, ЛГБТ-сообщество. Для всех участников эти контексты, в зависимости от наличия поддержки или отвержения, были для них либо ресурсами, либо факторами стресса. Интересно, что и ЛГБТ-сообщество для части принявших участие в исследовании было не только ресурсом, но и пространством стресса. Для кого-то это было связано с их отказом идентифицироваться с традиционными идентичностями лесбиянок и геев и использованием новых идентичностей; для кого-то это было связано с встреченной в сообществе бифобией; для кого-то с расовой фетишизацией. Тем не менее, участие в жизни сообщества создавало для всех пространство для роста гордости идентичности, что является важным ресурсом для совладания со стрессом меньшинства.
В предлагаемой мною интегративной модели, которая распространяется не только на молодёжь, но на ЛГБ-популяцию в целом, я расширяю список значимых социальных контекстов и добавляю следующие: систему пол/гендер, медиа (включая СМИ, социальные медиа и функционирующие в них моральные паники), культура (в узком значении распространённых в обществе традиций, ценностей, установок, а также художественная культура/искусство), политика/право (включая государственную политику, публичную политику, существующие законы и обсуждаемые законодательные инициативы). Система пол/гендер и продуцируемый ею гендерный стресс имеет сложную взаимосвязь с сексуальной идентичностью, что показывают исследования влияния представлений о маскулинности и фемининности на стресс меньшинства и психо-поведенческие риски и уязвимости у ГБМСМ и лесбиянок.
Очевидно, что жизнь человека в социальных контекстах не изолирована друг от друга и происходящее в одном контексте влияет на адаптацию человека к другому контексту. Иными словами, если у человека есть сильный ресурс в виде поддержки со стороны семьи, друзей и сообщества, то он лучше выдерживает и справляется со стрессовыми ситуациями на работе или с влиянием стрессового контекста гомофобной политики.
Другим важным дополнением, предложенным Jeremy T. Goldbach и Jeremy J. Gibbs, является более пристальное внимание к процессу становления или развития ЛГБТ-идентичностей у ЛГБТ-молодёжи, которая принимала участие в их исследовании. Традиционно, при исследовании взрослых ЛГБТ-людей, модель стресса меньшинства уделяла недостаточно внимания непосредственно процессу становления или развития ЛГБТ-идентичностей, принимавшие участия в исследованиях взрослые прошли ранние этапы становления идентичности и на них это уже не оказывало такого влияния, как это оказывает на молодёжь. Поэтому авторы данного исследования дополнили сферу «Характеристики идентичности меньшинства» пунктом «становление» и делают отсылку к исследованиям развития идентичности в соответствии с различными моделями, в т.ч. моделью Вивьен Касс (1979).
Мне представляется данное дополнение значимым не только в контексте задач, которые решает перед собой ЛГБТ-молодёжь, но и для других возрастных категорий ЛГБТ, в особенности странах и культурах с господствующей гомофобией. Сейчас уже известно, что становление идентичности – это постоянный процесс, что позволяет говорить об «идентичности как процессе». В гомофобных контекстах процесс становления идентичности может быть заторможен и происходить как в более позднем возрасте, так и вызывать большую стрессовую реакцию у проходящих его людей. Это становится очевидно, если анализировать данные, касающиеся взаимосвязи чувства психологического благополучия, с развитием гей-идентичности и уровнем психо-поведенческих рисков и уязвимостей. Не говоря уже о том, что гомофобный контекст неблагоприятен для перехода от стигматизированной идентичности к интеграции идентичности и уровень усвоенного гетеросексизма в таких контекстах несомненно выше.
Конечно же, интегративная модель стресса меньшинства, предлагаемая мною, не является исчерпывающей и ограничена теми данными, которые у меня есть на данный момент. Очевидно, что чем больше будет проводиться исследований различных аспектов стресса меньшинства, тем более насыщенным будет наше понимание этого опыта, который проживают ЛГБТ-люди. Также это означает, что модель будет изменяться.
В контексте употребления ПАВ ЛГБТ-людьми, в том числе формирования проблемных моделей употребления, важно иметь ввиду, что, в соответствии с моделью самолечения, употребление ПАВ является одним из копинг-механизмов, одним из средств совладания со стрессом меньшинства и травматичным опытом ЛГБТ-людей. Таким образом, у тех ЛГБТ-людей, у кого из-за воздействия стрессоров высокий уровень аллостатической нагрузки, у кого нет или ограничен доступ к социальным ресурсам поддержки, у кого уровень резилентности ниже, существуют более высокие риски и уязвимости перед формированием проблемных моделей употребления ПАВ и других синдемических результатов для физического, психического, сексуального здоровья и психологического благополучия, в том числе психо-поведенческих проблем.
В следующей части мы рассмотрим, какой травматичный опыт, характерный для жизни ЛГБТ-людей, может приводить к самолечению, в частности к употреблению ПАВ.
Текст: Тимофей В. Созаев (автор телеграм-канала Заметки на полях)
Автор благодарит Ярослава Распутина (телеграм-канал Дневник пидара-провинциала) за обратную связь по тексту. За все неточности в тексте несёт ответственность автор.
Ссылки на всю серию материалов:
«Умираю в России»: Часть 1. ЛГБТ-сообщество, травма, зависимость и самолечение.
«Умираю в России»: Часть 2. Как жизненный путь ЛГБТ-людей может привести к зависимостям
«Умираю в России»: Часть 3. Семья, дисфункциональные системы и зависимость от ПАВ
«Умираю в России»: Часть 4. Травма и зависимость от ПАВ
«Умираю в России»: Часть 6. Индивидуальный уровень травмы ЛГБТ-людей и зависимость от ПАВ
Литература:
Алексеева А.М. Психологические корреляты формирования аллостатической нагрузки у сотрудников ОВД, участвовавших в боевых действиях. Дипломная работа по специальности клиническая психология. НИ Томский государственный университет. 2017.
Кучук Е.А. От стресса к резилиенсу // ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГІЇ ім. Б.М. Маньковського’ 2016, ТОМ 4, № 1. стр. 72-76.
Лихошва В., Созаев В. Стресс меньшинства и его влияние на здоровье сексуальных и гендерных меньшинств // Здоровье ЛГБТ-сообщества. – СПб, 2017.
Холодова И.Н., Зайденварг Г.Е. Стресс: как уменьшить его влияние на качество жизни человека // Русский медицинский журнал. 2(II), 2018. стр. 113-117.
Grzegorz Iniewicz, Kinga Sałapa, Małgorzata Wrona, Natalia Marek. Minority stress among homosexual and bisexual individuals – from theoretical concepts to research tools: The Sexual Minority Stress Scale. Archives of Psychiatry and Psychotherapy, 2017; 3: 69–80. DOI: 10.12740/APP/75483
Margaret Rosario, Eric W. Schrimshaw, Joyce Hunter, Lisa Braun (2006) Sexual identity development among lesbian, gay, and bisexual youths: Consistency and change over time, The Journal of Sex Research, 43:1, 46-58. DOI: 10.1080/00224490609552298
Nina T. Harawa, John K. Williams, Hema C. Ramamurthi, Cleo Manago, Sergio Avina, Marvin Jones. Sexual Behavior, Sexual Identity, and Substance Abuse Among Low-Income Bisexual and Non-Gay-Identifying African American Men Who Have Sex with Men. Arch Sex Behav (2008) 37:748–762. DOI 10.1007/s10508-008-9361-x
Christopher J. Hamilton and James R. Mahalik. Minority Stress, Masculinity, and Social Norms Predicting Gay Men’s Health Risk Behaviors. Journal of Counseling Psychology. 2009, Vol. 56, No. 1, 132–141. DOI: 10.1037/a0014440
Storholm, Wenjing Huang, Daniel E. Siconolfi, Lance M. Pollack, Adam W. Carrico, Wilson Vincent, Gregory M. Rebchook, David M. Huebner, Glenn J. Wagner, Susan M. Kegeles. Sources of Resilience as Mediators of the Effect of Minority Stress on Stimulant Use and Sexual Risk Behavior Among Young Black Men who have Sex with Men. AIDS and Behavior, 2019. DOI: 10.1007/s10461-019-02572-y
Meyer, I.H. Prejudice as stress: Conceptual Problems for Measurement. American Journal of Public Health. 2003. 93; 262-265. DOI: 10.2105/ajph.93.2.262
Meyer, I.H. Prejudice, social stress and mental health in lesbian, gay, and bisexual populations: Conceptual issues and research evidence. Psychological Bulletin. 2003. 129; 674-697. DOI: 10.1037/0033-2909.129.5.674
Meyer, I. H., & Northridge, M. E. (Eds.). The health of sexual minorities: Public health perspectives on lesbian, gay, bisexual and transgender populations. New York: Springer. 2007. DOI: 10.1007/978-0-387-31334-4
Rachel Marie Smith-Hunter. A Community Engaged Approach to Address Intimate Partner Violence among Sexual Minority Women. A thesis submitted in partial fulfillment of the requirements for the degree of Master of Science in Psychology. Portland State University. 2016. DOI: 10.13140/RG.2.2.23691.49444
Jeremy T. Goldbach, Jeremy J. Gibbs. A developmentally informed adaptation of minority stress for sexual minority adolescents. Journal of Adolescence 55 (2017) 36-50. DOI: 10.1016/j.adolescence.2016.12.007
Wim J. M. E. Vanden Berghe. An analysis of health outcomes among sexual minorities with a focus on the HIV/AIDS epidemic among men who have sex with men in Belgium. Maastricht, 2013.
Robert-Paul Juster, Jennifer A. Vencill, and Philip Jai Johnson. Impact of Stress and Strain on Current LGBT Health Disparities. Trauma, Resilience, and Health Promotion in LGBT Patients. What Every Healthcare Provider Should Know. Springer, 2017. Р.35-48. DOI: 10.1007/978-3-319-54509-7_4
Ashleigh J. Rich, Travis Salway, Ayden Scheim, Tonia Poteat. Sexual Minority Stress Theory: Remembering and Honoring the Work of Virginia Brooks. LGBT Health. Volume 7, Number 3, 2020. DOI: 10.1089/lgbt.2019.0223
Amy L. Hequembourg PhD & Ronda L. Dearing PhD (2013) Exploring Shame, Guilt, and Risky Substance Use Among Sexual Minority Men and Women, Journal of Homosexuality, 60:4, 615-638, DOI: 10.1080/00918369.2013.760365
Michael D. Mink, Lisa L. Lindley & Ali A. Weinstein (2014) Stress, Stigma, and Sexual Minority Status: The Intersectional Ecology Model of LGBTQ Health, Journal of Gay & Lesbian Social Services, 26:4, 502-521, DOI: 10.1080/10538720.2014.953660
