Практикующие врачи разошлись во мнениях относительно новых рекомендаций, в которых говорится, что подростки должны пройти проверку психического здоровья, прежде чем принимать гормоны или делать гендерно-аффирмативные операции.
Рост числа подростков, обращающихся за гормональной терапией или хирургическим вмешательством, чтобы привести свое тело в соответствие с гендерной идентичностью, вызвал дискуссию среди врачей о том, когда следует проводить эти процедуры.
Детский клинический психолог из Бивертона в штате Орегон Лаура Эдвардс-Липер, работающая с трансгендерными подростками, считает, что к ним, «без сомнений, нужно относиться иначе», чем к взрослым.
В конце прошлого года международная группа экспертов, занимающаяся вопросами здоровья трансгендерных людей, опубликовала проект новых рекомендаций, которым должны следовать все специалисты, работающие в данной области.
Этот 350-страничный документ, который был обновлен впервые почти за десятилетие, получил одобрительные отзывы многих врачей и активистов за то, что в подготовку его проекта были включены трансгендерные люди и удалены формулировки, требующие, чтобы взрослые проходили психологическую оценку перед получением гормональной терапии.
Однако позиция в отношении подростков в этих рекомендациях более осторожна.
В новой главе, посвященной подросткам, говорится, что перед началом приема лекарств или направлением на операцию они должны проходить психологическое обследование, а также иметь в своем распоряжении «несколько лет» на то, чтобы определиться со своей гендерной идентичностью.
Эксперты в области здоровья трансгендерных людей расходятся во мнении относительно этих рекомендаций для подростков, что вполне логично в свете давно идущих бурных дебатов о том, как взвешивать противоречивые риски для молодых людей, которые обычно не могут дать полного законного согласия до достижения ими 18-летнего возраста и которые более подвержены эмоциональному дистрессу и уязвимы перед влиянием со стороны сверстников, чем взрослые.
Некоторые схемы приема препаратов сопряжены с долгосрочными рисками, такими как необратимое бесплодие. А в некоторых случаях, которые считаются довольно редкими, трансгендерные люди позже совершают «детранзишен», т.е. обратный переход к тому гендеру, который был приписан им при рождении.
Учитывая эти риски, а также растущее число подростков, обращающихся за этими медицинскими процедурами, некоторые врачи считают, что подростки в большей степени нуждаются в психологической оценке, чем взрослые.
«К ним, без сомнений, нужно относиться иначе», — считает детский клинический психолог из Бивертона в штате Орегон Лаура Эдвардс-Липер, работающая с трансгендерными подростками.
Доктор Эдвардс-Липер стала одним из семи авторов новой главы о подростках, но организация, публикующая рекомендации — Всемирная профессиональная ассоциация трансгендерного здоровья, — не разрешила ей публично комментировать предложенную формулировку проекта документа.
Противники этой точки зрения говорят, что рекомендации призывают к созданию ненужных барьеров на пути к неотложной помощи. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (США), у трансгендерных подростков высоки риски суицида. А предварительные исследования показали, что у подростков, получающих медикаментозное лечение как часть гендерно-аффирмативной медицинской терапии, улучшается психическое здоровье и благополучие. Учитывая эти данные, некоторые врачи выступают против каких бы то ни было требований в отношении оценки психического здоровья.
«Я правда не верю, что людям это нужно», — говорит доктор Алекс Кероглян, клинический психиатр в Fenway Health в Бостоне и глава Программы гендерной идентичности психиатрической больницы общего профиля Массачусетса. «Трансгендерность не является психическим заболеванием», — добавляет он.
Общественности предлагается прокомментировать рекомендации, а окончательная версия ожидается к весне.
Пока врачи обсуждают тонкости новых стандартов здравоохранения, законодательные собрания штатов по всей стране пытаются запретить предоставление подросткам гендерно-аффирмативного лечения. По данным Института Уильямса при юридическом институте Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, в прошлом году такие законопроекты были представлены в 21 штате. Губернатор Техаса Грег Эбботт назвал гендерно-аффирмативные операции «калечащими операциями на половых органах» и приравнял их к «жестокому обращению с детьми».
Подавляющее большинство профессиональных медицинских сообществ и специалистов по трансгендерному здоровью осудили эти правовые инициативы, назвав их опасными. На данный момент закон принят в двух штатах — Теннесси и Арканзасе, хотя во втором его применение временно приостановлено из-за апелляций.
Некоторые врачи опасаются, что общественные разногласия по поводу того, как лучше всего обращаться с трансгендерными подростками, подольют масла в огонь и без того кипящего политического движения.
«Вся эта ситуация очень тяжелая и напряженная», — говорит доктор Кэсси Брэди, детский эндокринолог из Медицинского центра Университета Вандербильта, которая давала свидетельские показания перед законодательным собранием, чтобы смягчить законопроект в Теннесси. «Не только мы, врачи, испытываем смятение, пытаясь разобраться в этом вопросе, но и, я думаю, гораздо больше страха и неуверенности испытывают семьи, которые тоже пытаются найти некую золотую середину».
Доктор Кэсси Брэди, детский эндокринолог из Медицинского центра Университета Вандербильта.
«Настоящий сдвиг»
Первая версия рекомендаций, названная «Стандарты медицинской помощи», была выпущена небольшой группой врачей в результате собрания в Сан-Диего в 1979 году. В то время трансгендерные люди почти не признавались общественностью, и у них было мало возможностей для получения медицинской помощи.
В свое время этот документ, по словам историка Пенсильванского университета Бинса Велоччи «стал настоящим сдвигом».
Но в тех первых рекомендациях гендерная неконформность характеризовалась как психологическое расстройство. В них утверждалось, что трансгендерные люди могут заблуждаться или не заслуживают полного доверия, а потому перед проведением операции взрослые должны были предоставить два письма от психиатров. По словам экспертов, такое внимание к психологическому состоянию человека создало прецедент с долгоиграющими последствиями.
«Медицинский истеблишмент даже не понимал этого — всего 20 лет назад они по-прежнему считали это психической проблемой», — говорит доктор Джошуа Сафер, эндокринолог и исполнительный директор Центра трансгендерной медицины и хирургии в больнице Маунт Синай, который участвовал в написании главы о гормональной терапии.
Дети и подростки, которые пытаются определиться со своей гендерной идентичностью, не привлекали особого внимания медицинского сообщества до 1990-х годов, когда появились две противоположные модели.
В рамках одного подхода врачи в Нидерландах предложили родителям дождаться полового созревания, прежде чем принять решение о гендерном переходе детей. Тогда впервые были применены препараты, подавляющие выработку гормонов тестостерона и эстрогена. Сторонники голландской модели утверждали, что эти блокаторы полового созревания, воздействие которых обратимо, дадут подросткам немного больше времени, чтобы определиться с гендером, прежде чем начинать прием гормонов с долгосрочными последствиями.
В рамках другой модели, которая была разработана в Канаде и в настоящее время считается видом «конверсионной терапии», детей заставляли жить в соответствии с гендером, который им был приписан при рождении, чтобы те из них, кто позже мог передумать, полностью избежали приема препаратов или операций.
Примерно в конце 2000-х врачи в Соединенных Штатах внедрили «гендерно-аффирмативный» подход, который с тех пор был одобрен несколькими крупными медицинскими сообществами.
Его основной принцип: несовершеннолетние должны иметь возможность свободно жить в соответствии со своей гендерной идентичностью, без ненужных задержек со стороны врачей или родителей. При этом они могут принимать лекарства и делать операции либо вообще не предпринимать никаких медицинских процедур.
«Дети — это не невысокие взрослые, но они являются отдельными, независимыми людьми и они знают какого они гендера», — считает заведющая отделением психического здоровья Гендерного центра для детей и подростков Калифорнийского университета доктор Дайан Эренсафт. Доктор Эренсафт является одним из первых сторонников гендерно-аффирмативной модели. Она также участвовала в написании главы о детях препубертатного возраста в проекте новых рекомендаций.
Данные о количестве трансгендерных или гендерно неконформных подростков и взрослых в Соединенных Штатах ограничены. По данным Центров по контролю заболеваний, около 1,8% старшеклассников, опрошенных в 19 государственных или городских школьных округах в 2017 году, считали себя трансгендерными.
Число обращений в гендерные клиники для подростков, подобной той, где работает доктор Эренсафт, быстро растет, и для удовлетворения спроса открывается все больше подобных учреждений. По ее словам, сегодня в Соединенных Штатах насчитывается более 50 таких специализированных клиник, тогда как в 2012 году их было всего четыре.
Проводилось очень мало исследований, в рамках которых осуществлялось бы длительное (в том числе во взрослом возрасте) наблюдение за подростками, получающими блокаторы полового созревания или гормоны. Доктор Эренсафт и другие в настоящее время работают над крупными долгосрочными исследованиями пациентов в Соединенных Штатах.
Возникающие разногласия
В новых стандартах говорится, что практикующие врачи должны способствовать подросткам и их семьям в «свободном определении» относительно гендера, не подталкивая их в том или ином направлении. Но в рекомендациях советуют ограничить применение лекарств и операций, отчасти из-за сопряженных с ними медицинских рисков.
Блокаторы полового созревания, например, могут препятствовать развитию костей, хотя имеющиеся данные свидетельствуют о том, что этот процесс возобновляется после начала полового созревания. Кроме того, прием блокаторов и гормонов на ранней стадии полового созревания приводит к бесплодию. В стандартах говорится, что пациенты и их семьи должны быть проинформированы об этих рисках, и если сохранение фертильности является приоритетным моментом, то прием лекарств следует отложить до более поздней стадии полового созревания.
Для каждого вида лечения в рекомендациях предлагается минимальный возраст — сниженный по сравнению с предыдущими редакциями: 14 лет для начала гормональной терапии, 15 лет для маскулинизации груди и как минимум 17 лет для более инвазивных операций на половых органах.
Но наиболее спорной частью новых стандартов среди врачей являются требования к психическому здоровью. По их словам, прежде чем обсуждать какое-либо лечение, подростки должны пройти «всестороннюю оценку» у психиатров, а также иметь в своем распоряжении «несколько лет» на то, чтобы определиться с гендерной идентичностью.
Доктор Алекс Кероглян, клинический психиатр бостонского центра Фенуэй-Хелс, говорит: «Я правда не верю» в необходимость прохождения психотерапии до перехода. «Трансгендерность не является психическим заболеванием», — считает он.
По мнению доктора Керогляна из центра Фенуэй-Хелс, консультирование по вопросам психического здоровья нужно предлагать по мере необходимости, но оно не должно быть обязательным требованием для получения медицинской помощи. Он отмечает, что цисгендерным пациентам, которым делают увеличение груди, гистерэктомию или ринопластику, психотерапия не требуется.
«Сделать это требованием для всех по своей сути значит установить ненужный критерий, а кроме того, это требование является стигматизацией, патологизацией и пустой тратой ресурсов», — говорит он.
Более того, по словам доктора Керогляна, некоторые психологические проблемы, обычно наблюдаемые у транс-подростков, такие как депрессия и тревога, могут исчезнуть после оказания им гендерно-аффирмативной медицинской помощи.
Некоторые врачи также утверждают, что многолетнее ожидание начала лечения само по себе может навредить человеку.
«Принуждение трансгендерной и гендерно разнообразной молодежи к прохождению полового созревания, которое не соответствует их внутреннему ощущению, может привести к длительной травме и нанести физический вред», — считает доктор А. Дж. Эккерт, главный врач программы гендерной и жизнеутверждающей медицины Энкор Хэлс Инишиэйтив в Стэмфорде, штат Коннектикут.
Но другие специалисты по транс-здоровью обеспокоены резким увеличением числа подростков, направляемых в гендерные клиники, и выражают тревогу в связи с тем, что стремление к приему гормонов и проведению операций может быть частично вызвано влиянием сверстников в социальных сетях, таких как TikTok и YouTube.
«Дети, которые приходят сейчас, сильно отличаются от тех, которых я видела в самом начале», — рассказывает доктор Эдвардс-Липер, которая в 2007 году помогла создать в Бостоне одну из первых гендерных клиник для молодежи в Соединенных Штатах.
Доктор Эдвардс-Липер рассказывает, что сейчас она чаще видит подростков, которые совсем недавно начали сомневаться в своем гендере, тогда как десять лет назад ее пациенты в основном подолгу испытывали страдания из-за несовпадения между своей гендерной идентичностью и гендером, приписанном при рождении.
По ее словам, эти, казалось бы, внезапные изменения, а также другие проблемы с психическим здоровьем или травма в анамнезе должны стать для медработников сигналом того, что торопиться не нужно. Вместо этого, некоторые гендерные клиники с длинными списками ожидания, по ее словам, «вслепую» назначают гендерно-аффирмативную терапию пациентам-подросткам, давая им гормоны и не уделяя должного внимания этим потенциально проблемным моментам.
И иногда, хотя и неясно, как часто, некоторые люди, совершившие гендерный переход в подростковом возрасте, позже совершают обратный переход. Некоторые люди, совершающие детранзишн, сохраняют более гибкую гендерную идентичность, тогда как другие опечалены из-за того, что им приходится жить с необратимыми изменениями, вызванными приемом гормонов или операциями.
«Эти проблемы, возникающие из-за неадекватной оценки и того, что я иногда называю поспешным или небрежным ведением пациента, могут навредить человеку», — подчеркивает клинический психолог Эрика Андерсон, которая работает с трансгендерными подростками в калифорнийском Беркли.
Семидесятилетней доктору Андерсон не понаслышке известно, что такое травма вследствие отказа в медицинской помощи. Она впервые осознала свою трансгендерность, когда ей было за 30, но обратиться к эндокринологу по поводу гормонального лечения смогла только в 45 лет. «Врач ответил: “Я не могу вам помочь”», — рассказывает она. В отчаянии она ждала еще несколько лет, прежде чем снова попытаться совершить медицинский переход.
«Я хочу, чтобы всем молодым людям оказывалась вся необходимая помощь», — говорит доктор Андерсон. «Но вопрос в том, не появились ли новые факторы по сравнению с тем, что имели место 10 или 15 лет назад?»
Другие врачи говорят, что не видят доказательств того, что клиники проводят лечение слишком поспешно или что многие пациенты сожалеют о приеме гормонов. Но они согласны с тем, что к психическому здоровью подростков нужно относиться с большей осторожностью, чем ко взрослым.
«По отношению к детям мы более консервативны», — говорит доктор Сафер из больницы Маунт-Синай. И добавляет: «Думаю, время и данные покажут, кто прав».
Автор: Азин Горайши, Нью-Йорк Таймс
Стандарты помощи транссексуальным, трансгендерным и гендерно-неконформным людям, 7-ая версия.
