Независимо от того принимаете ли вы терапию несколько месяцев или лет, побочные эффекты остаются основной причиной, по которой люди меняют одну комбинацию на другую. Если вы недавно начали прием антиретровирусной терапии и переживаете тяжелый побочный эффект – например, неконтролируемую и постоянную диарею – можно поговорить с врачом о смене комбинации на другую, которая может не вызвать никаких побочных эффектов
Грустная правда: никакой препарат – или комбинация препаратов – не будет работать для каждого человека, все слишком индивидуально. В этом материале рассматриваются причины и рекомендации по изменению режима терапии.
Как и решение о начале терапии и выборе препаратов для первой комбинации решение о том, когда нужно сменить комбинацию и на какие препараты – это очень комплексный процесс. Приведенные ниже вопросы и ответы призваны помочь понять, когда нужно изменение режима терапии и как его можно провести.
Что означает неудача приема терапии?
Говоря по-простому, неудача означает, что антиретровирусные препараты больше не производят нужного эффекта. Косвенным путем действие антиретровирусных препаратов определяется уровнем клеток CD4 и отсутствием симптомов ВИЧ-ассоциированных заболеваний. Лучший же способ определить, действуют ли препараты – это уровень вирусных частиц в крови, вирусная нагрузка. Если вирусная нагрузка не уменьшается значительно под влиянием антиретровирусной терапии или не остается неопределяемой во время приема препаратов – остается риск снижения уровня CD4 и прогрессирования заболевания. Врач должен регулярно направлять пациента на вирусную нагрузку и иммунный статус (уровень CD4). Вместе эти анализы могут определить состояние иммунной системы.
Как определить, что препараты перестали действовать?
Во время приема терапии очень важно регулярно измерять вирусную нагрузку и иммунный статус. О неэффективности терапии говорит следующее:
Ваша вирусная нагрузка не стала ниже 400 копий/мл спустя 24 недели (шесть месяцев) после начала терапии. Можно определить эффективность комбинации препаратов гораздо раньше – в первые 2-8 недель после начала терапии вирусная нагрузка должна снизиться не менее чем на 90%. Например, если прием терапии был начат при вирусной нагрузке в 50 000 копий/мл и спустя 8 недель она снизилась до 5 000 копий/мл, скорее всего спустя шесть месяцев вирусная нагрузка станет ниже 400 копий/мл.
Если ваша вирусная нагрузка не стала ниже 50 копий/мл (“неопределяемой”) спустя 48 недель (почти год) после начала терапии. Неопределяемая вирусная нагрузка не значит нулевая – это значит, что количество вируса стало меньше минимального уровня, который может определить тест-система. Сегодня минимальный порог чувствительности, который бывает у тест-систем на вирусную нагрузку – это 50 копий/мл или выше, так что “неопределяемая” значит “меньше, чем 50”.
Если неопределяемая вирусная нагрузка снова стала определяемой. Многие специалисты считают, что если вирусная нагрузка из неопределяемой становится определяемой – это возможный знак неудачи терапии. Но если результаты вирусной нагрузки меняются – это еще не повод для паники. Необходимо повторить тест через какое-то время – это может быть ошибка тест-системы или временный “скачок”. Если второй тест подтверждает результат первого, вероятно, необходимо изменить режим лечения.
Если иммунный статус не повышается при приеме комбинированной терапии, независимо от вирусной нагрузки. Вирусная нагрузка не единственная задача терапии. Цель поддержания низкой вирусной нагрузки в сохранении высокого иммунного статуса. При приеме терапии иммунный статус, в среднем, должен увеличиться на 150 клеток за первый год лечения. Если вы начали прием терапии при низком иммунном статусе такое повышение может занять больше года. Вы и ваш врач можете рассмотреть вопрос об изменении режима терапии, если иммунный статус не повысился хотя бы на 25-50 клеток в течение первого года лечения. Изменение комбинации также, скорее всего, необходимо, если иммунный статус продолжает снижаться после начала терапии.
Почему комбинированная терапия перестает действовать на ВИЧ?
Существует несколько вероятных причин того, почему антиретровирусая терапия может перестать работать. Они включают:
– Слабая комбинация препаратов (с низким потенциалом). Некоторые люди, живущие с ВИЧ, у которых очень высокая вирусная нагрузка – например, более миллиона копий – могут не добиться неопределяемой вирусной нагрузки, используя только три препарата. Некоторые исследователи предполагают, что для такой высокой вирусной нагрузки необходимо четыре или более препарата. Перед приемом антиретровирусных препаратов необходимо обсудить назначаемые препараты и убедиться, что они достаточно “сильные” для нужного воздействия на вирус.
– Плохая абсорбция. Абсорбция – это количество препарата, которое всасывается в кровоток после приема. Если у человека развилась рвота как побочный эффект препаратов, это может изменить количество лекарственного вещества, которое остается в желудке и затем попадает в кровоток. Если прием препарата связан с пищевыми требованиями (например, прием с едой или на голодный желудок) и они нарушаются, это также может снизить всасывание препарата в кровоток. Всегда необходимо знать особенности приема своих препаратов в отношении пищи и жидкости. В случае тошноты, рвоты или диареи необходимо проинформировать о них врача.
– Взаимодействие препаратов. Многие препараты, применяемые для лечения ВИЧ-инфекции, включая ингибиторы протеазы (ИП) и не-нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) расщепляются и усваиваются организмом с помощью фермента печени, который называется P450. Этот фермент также ответственен за усвоение многих других препаратов, включая обезболивающие, противогрибковые препараты, противозачаточные таблетки и антибиотики. Из-за этого P450 может привести как к увеличению, так и к снижению уровня антиретровирусных препаратов в крови. Необходимо информировать врача обо всех препаратах, которые вы принимаете – включая продаваемые без рецепта и растительного происхождения – до начала антиретровирусной терапии, а также в дальнейшем. Также нужно отслеживать новую информацию о взаимодействии антиретровирусных препаратов с другими веществами.
– Низкая приверженность. Приверженностью называют способность человека следовать инструкциям врача в отношении приема препаратов. Если вы не принимаете препараты точно как назначено – каждый день в определенное время – это может привести к низкому уровню препаратов в крови, и в результате вирус будет размножаться. Если вы регулярно пропускаете прием антиретровирусных препаратов или не совсем понимаете, как их принимать, срочно обсудите этот вопрос с врачом.
– Резистентность к препаратам. Резистентность к препаратам – это серия изменений, или мутаций, генетической структуры вируса, которая приводит к снижению восприимчивости ВИЧ к антиретровирусным препаратам. В подавляющем большинстве случаев именно резистентность становится причиной неудачи в приеме терапии. Все факторы, приведенные выше, могут быть причинами постепенного развития резистентности, особенно регулярные пропуски препаратов. Поэтому очень важно понимать, что такое резистентность и как можно предотвратить ее развитие.
У меня неопределяемая вирусная нагрузка, так что терапия явно эффективна. Но моя проблема – побочные эффекты, можно ли сменить комбинацию из-за них?
Независимо от того принимаете ли вы терапию несколько месяцев или лет, побочные эффекты остаются основной причиной, по которой люди меняют одну комбинацию на другую. Если вы недавно начали прием антиретровирусной терапии и переживаете тяжелый побочный эффект – например, неконтролируемую и постоянную диарею – можно поговорить с врачом о смене комбинации на другую, которая может не вызвать никаких побочных эффектов.
То же самое относится к побочным эффектам, которые могут развиться только спустя продолжительное время с начала приема терапии, так называемым долгосрочным побочным эффектам. Классическим примером такого побочного действия является липодистрофия – возможный побочный эффект антиретровирусной терапии, который приводит к изменению телосложения из-за перераспределения жировой ткани, а также повышению уровня трициклидов, холестерола и сахара в крови.
Хотя до сих пор неизвестно из-за чего развивается липодистрофия, большинство исследователей сходятся на том, что она наиболее характерна для приема ингибиторов протеазы, возможно, за исключением Реатаза (атазанавира). Некоторые исследования показали, что при развитии липодистрофии ее симптомы можно уменьшить, если перейти на комбинацию с не-нуклеозидным ингибитором обратной транскриптазы (Вирамун (невирапин) или Стокрин (эфавиренц)). Также есть данные, что некоторые нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ), в первую очередь Зерит (d4T), могут быть связаны с потерей жирового слоя (липоатрофией) на руках, ногах и лице у людей с ВИЧ. Согласно некоторым исследованиям смена Зерита на другой НИОТ, возможно Эпивир (3TC) или Зиаген (абакавир) может предотвратить дальнейшую потерю жирового слоя.
Что если мой вирус стал резистентным к препаратам, которые я принимаю?
В области резистентности к антиретровирусной терапии теперь известно гораздо больше. Раньше, если вирусная нагрузка при приеме антиретровирусной терапии снова становилась определяемой, рекомендовалась смена всех трех препаратов на новые, которые человек раньше никогда не принимал. Исследования, однако, продемонстрировали, что если терапия больше не может сохранять неопределяемую вирусную нагрузку, причина обычно в резистентности к одному, максимум двум препаратам – не ко всей комбинации.
Теперь, когда существуют тесты на резистентность, хотя, к сожалению, они пока еще не широко доступны, врачи могут точно определить резистентность к конкретным препаратам. Например, вы принимаете комбинацию из Стокрина (эфавиренца), Ретровира (AZT) и Видекса (ddI). Ваша вирусная нагрузка становится неопределяемой. Примерно спустя год ваша вирусная нагрузка увеличивается до 5 000 копий/мл – признак того, что комбинация препаратов перестала действовать. Тест на резистентность позволяет определить, что вирус до сих пор восприимчив к Ретровиру и Видексу, но стал резистентен к Стокрину. В этом случае, возможно перейти на один из ингибиторов протеазы, но оставить Ретровир и Видекс. Другими словами, тестирование на резистентность важно, поскольку оно позволяет не отказываться от препаратов, которые продолжают работать, и тем самым сохраняет больший выбор в отношении терапии.
Другой пример: допустим, вирус стал резистентным к Эпивиру. Вместо того чтобы отказываться от Эпивира, к нему можно добавить новый препарат Виреад (тенофовир), нуклеотидный ингибитор обратный транскриптазы. Основание для этого в том, что мутация в структуре ВИЧ, которая приводит к резистентности к Эпивиру, в то же время делает вирус более чувствительным к Ретровиру и Виреаду. Таким образом, добавление Виреада вместо замены Эпивира на другой препарат может быть более эффективным. Конечно, отказ от каких-то препаратов, а иногда и от всей комбинации, для перехода на новые препараты остается необходимым для многих ВИЧ-положительных, у которых терапия перестала контролировать вирусную нагрузку. Для того чтобы сделать смену препаратов максимально эффективной, очень полезны тесты на резистентность.
Действительно ли тесты на резистентность помогают?
Тесты на резистентность к препаратам доказали свою эффективность, и рекомендуются к применению каждый раз, когда речь идет о смене комбинации препаратов. Согласно официальному руководству, принятому в США, тестирование на резистентность может применяться в следующих ситуациях:
- Если ВИЧ диагностирован в течение первых нескольких дней или недель с момента инфицирования (это может определить, не передался ли человеку уже резистентный ВИЧ);
- Когда вирусная нагрузка начинает расти при приеме антиретровирусной терапии;
- Когда вирусная нагрузка не становится ниже 200 копий/мл спустя шесть месяцев с начала новой комбинации антиретровирусных препаратов.
- Если во время приема терапии начинает расти вирусная нагрузка, рекомендуется поговорить с врачом о возможности проведения теста на резистентность.
Существуют ли правила при смене терапии?
Все зависит от истории вашего лечения. Доступный выбор препаратов – при неудаче с текущим режимом терапии – зависит от препаратов, которые вы принимаете сейчас и принимали в прошлом.
Вот общие правила, которые были приняты Департаментом здравоохранения США по определению комбинации, на которую необходимо перейти пациенту:
- Если тест на вирусную нагрузку показывает определяемый результат во время приема текущего режима терапии, необходимо провести повторный тест на вирусную нагрузку для подтверждения этого результата. Иногда у людей бывают случайные “всплески” вирусной нагрузки, которая затем снова становится неопределяемой без смены препаратов.
- Как объяснялось выше, важно различать необходимость смены препаратов из-за низкой приверженности или побочных эффектов и сменой для достижения или сохранения неопределяемой вирусной нагрузки.
- Если при приеме терапии вирусная нагрузка увеличилась до низкого уровня (5 000 копий/мл или ниже), врач может решить “усилить” текущую комбинацию добавлением другого препарата.
- Если тест на резистентность показывает, что у вируса развилась сильная резистентность к ингибитору протеазы, “усиление” Норвиром не будет эффективным, и другой вариант – переход на не-нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (Вирамун (невирапин) или Стокрин (эфавиренц)). Аналогичным образом, если вирус развил сильную резистентность к не-нуклеозидному ингибитору обратной транскриптазы, лучший вариант – переход на ингибитор протеазы.
- Существуют препараты, которые изначально одобряются именно для ВИЧ-положительных людей, для которых оказались неудачными сразу несколько комбинаций терапии. В клинических испытаниях они показали эффективность именно против вируса резистентного к нескольким препаратам.
Я пробовал практически все антиретровирусные препараты, что делать теперь?
Лучший подход – это новые препараты, которые показали эффективность для ВИЧ-положительных людей, у которых был неудачный опыт приема нескольких комбинаций.
Для максимальной эффективности таких препаратов лучше всего комбинировать их с препаратами, к которым вирус наиболее чувствителен. Это может потребовать повторного применения препаратов, которые вы уже принимали в прошлом. Хотя повторное применение препаратов, от которых вы отказались не из-за резистентности (например, из-за побочного эффекта) может быть эффективным, может помочь и повторное применение препаратов, к которым развилась резистентность. Тесты на резистентность могут определить, повторное применение каких препаратов может быть наиболее эффективным. Если сложить несколько препаратов, к которым вирус “частично” или “умеренно” резистентен – особенно если добавить к ним один или два новых препарата – благодаря этому можно добиться снижения вирусной нагрузки и поддержания ее на этом уровне.
При развитии резистентности очень важно “отслеживать” клинические испытания новых препаратов. Прежде чем препарат будет одобрен в данной стране, он проходит клинические испытания среди местных пациентов. Для людей с множественной резистентностью участие в клинических испытаниях зачастую становится единственной возможностью найти эффективную комбинацию препаратов. Важно контактировать с медицинскими и научными учреждениями, которые занимаются проведением клинических испытаний, и быть в курсе появления новых препаратов. На настоящий момент можно ожидать клинических испытаний новых ингибиторов протеазы, которые показали эффективность именно против резистентного вируса. Также разрабатываются несколько новых ингибиторов слияния и проникновения, то есть препаратов совершенно новых классов.
Можно ли продолжать прием терапии, если комбинация перестала работать?
Некоторые люди, которые принимают антиретровирусную терапию, могут столкнуться с ростом вирусной нагрузки, но в то же время их иммунный статус может продолжать расти и оставаться на достаточно высоком уровне. Многие врачи рекомендуют, особенно пациентам, для которых нет возможности начать новую комбинацию, продолжать “неудачный” режим лечения. В конце концов, главная цель терапии – это сохранение высокого иммунного статуса, а следовательно, и здоровья пациента.
Другие исследователи не поддерживают такой выбор. Чем дольше человек принимает неудачную комбинацию, тем дольше будет продолжать мутировать его вирус. В результате вирус может становиться все более резистентным, сокращая варианты для дальнейшего лечения. Вместе с тем, решение о продолжении “неудачного” режима может быть лучшим выходом для человека, у которого нет других вариантов для выбора. Однако насколько это решение полезно до сих пор неизвестно.
По материалам организации NAM
