Антиретровирусная терапия рекомендуется всем людям, живущим с ВИЧ, для снижения риска развития СПИДа и других не обусловленных СПИДом болезней. Настоятельность данной рекомендации зависит от количества CD4-лимфоцитов у ВИЧ-инфицированного человека до лечения. Для тех, у кого до лечения число CD4-лимфоцитов 500 или ниже, данная рекомендация является настоятельной (на основании достаточного качества и количества данных исследования). Для тех, у кого до лечения число CD4-лимфоцитов выше 500, данная рекомендация не является обязательной (на основании экспертного мнения).
Введение
Решение о том, когда начинать лечение против ВИЧ – и выяснение того, с каких препаратов нужно начать – это, пожалуй, одно из самых трудных решений, которое вам нужно принять. И в зависимости от вашего к этому отношения, тот факт, что существуют разные мнения по этим вопросам, может быть как полезным, так и обескураживающим – либо и тем, и другим одновременно.
Ваше лучшее оружие в борьбе с ВИЧ – это как можно более полная осведомленность о плюсах и минусах различных вариантов лечения. Нижеследующие вопросы и ответы призваны предоставить вам информацию, которая необходима для успешного обсуждения этих вариантов с врачом.
Почему лечение необходимо?
Если позволить ВИЧ воспроизводиться или «копировать себя» в организме, он повредит иммунную систему. В конце концов, иммунная система становится настолько слабой, что организм становится уязвимым для других заболеваний. Человек переходит к новой стадии заболевания – к стадии СПИДа. При этом развиваются заболевания, которые в конечном итоге могут привести к смерти. Интервал времени от момента заражения ВИЧ до развития СПИДа очень индивидуален, но среднем по статистике составляет 8-10 лет.
Это, однако, не относится к людям, которые принимают лекарства против ВИЧ. Клинические испытания – исследования, в ходе которых препараты испытываются на людях – неоднократно доказывали, что препараты против ВИЧ помогают ВИЧ-инфицированным людям жить неограниченно долго. Таким образом, лечение является крайне важным методом борьбы, а люди, живущие с вирусом, должны рассмотреть вопрос о начале лечения до того, как ВИЧ успеет нанести серьезный ущерб их иммунной системе. Некоторые эксперты считают, что люди, которые начинают лечение в тот момент, когда показатели их иммунной системы все еще находятся в пределах нормы, имеют наибольший шанс прожить почти столько же, сколько и неинфицированные люди.
Однако последние исследования показывают, что даже легкое или умеренное повреждение иммунитета на ранней стадии заболевания, а также воспаление, возникающее вследствие активного воспроизведения вируса, могут увеличивать риск развития не-СПИД-индикаторных заболеваний. К ним относятся, например, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания почек и печени, а также некоторые виды рака. В связи с этими данными эксперты теперь рекомендуют начинать лечение еще раньше. По сути, в США лечение ВИЧ-инфекции рекомендовано ВСЕМ людям, живущим с ВИЧ. Однако в России подобные рекомендации ещё не приняты.
Когда нужно начинать лечение?
Вы можете определить самое подходящее время для начала лечения в тесном взаимодействии с вашим лечащим врачом. Хотя лечение рекомендуется для всех людей, живущих с ВИЧ, по крайней мере, в Соединенных Штатах – фактически, оно должно быть начато вскоре после постановки диагноза ВИЧ-инфекция – решение о начале терапии зависит от вашего физического здоровья и моральной готовности начать лечение и соблюдать его режим.
С точки зрения физического здоровья, при принятии решения о начале лечения ВИЧ нужно обратить внимание на такие показатели, как уровень клеток CD4, ваше самочувствие и история болезней.
Клетки CD4-лимфоциты, также известные как клетки CD4, Т-клетки или Т-хелперы, принадлежат к группе белых кровяных клеток, называемых лимфоцитами. Эти клетки отвечают за координацию защитных сил иммунной системы в борьбе с инфекциями. И эти клетки являются основной мишенью для ВИЧ. Иммунный статус – это количество CD4-лимфоцитов в кубическом миллиметре или микролитре крови. Если это количество падает ниже 200, считается, что иммунная система повреждена, а значит повышен риск возникновения оппортунистических инфекций, для России это в первую очередь туберкулёз. На самом деле, повреждения иммунной системы и некоторые проблемы со здоровьем, связанные с ВИЧ, могут возникнуть и при более высоком уровне клеток CD4. Кроме того, важно обращать внимание не только на абсолютное количество Т-хелеров, но и на их относительное количество (%) и отношение Т-хелперов к Т-супрессорам. Обратите внимание на результаты Ваших анализов.
Текущие рекомендации Всемирной организации здравоохранения, как и рекомендации в РФ рекомендуют начало АРВТ при уровне CD4-лимфоцитов менее 350 в мкл. Национальные руководства более богатых стран предусматривают начало терапии при уровне иммунного статуса менее 500 в мкл, а в последней редакции руководства DHHS, обосновывается возможность начала терапии при уровне выше 500 клеток в мкл. Однако до сих пор ни клинические испытания, ни долгосрочные когортные исследования не показали, перевешивают ли выгоды раннего начала антиретровирусной терапии – которая, по сути, используется всеми людьми, живущими с ВИЧ – потенциальные риски.
Антиретровирусная терапия также настоятельно рекомендуется ВИЧ-положительным людям при определенных медицинских показаниях, независимо от уровня CD4-лимфоцитов. Например, лечение рекомендовано ВИЧ-положительным женщинам, если они забеременели, для того, чтобы снизить риск передачи вируса ребенку. Антиретровирусная терапия также рекомендуется людям, страдающим ВИЧ-ассоциированной нефропатией (ВИЧАН), заболеванием почек, которое может возникнуть при любом уровне клеток CD4. Кроме того, бывают случаи, когда человек инфицирован одновременно ВИЧ и вирусом гепатита B. Поскольку некоторые препараты, применяемые для лечения ВИЧ-инфекции – такие как Тенофовир (Виреад, Тенвир-М или в составе Трувады), Эмтрицитабин (в России доступен только в составе Трувады), и Ламивудин (Эпивир, Гептавир, Виролам) обладают противовирусной активностью в отношении вируса гепатита В. Пациентам, которым требуется лечение сочетанной инфекции гепатита B (независимо от уровня CD4-лимфоцитов ), также рекомендуется начинать лечение с применением вышеуказанных препаратов.
Ранее для решения вопроса о начале АРВТ более широко использовался такой показатель, как вирусная нагрузка – количество ВИЧ в миллилитре крови. Эксперты считали, что чем выше вирусная нагрузка, тем быстрее число CD4-лимфоцитов упадет до опасно низкого уровня. Даже если у пациента было относительно нормальное количество клеток CD4, ему все равно могли рекомендовать лечение, если у него была высокая вирусная нагрузка. Сегодня при принятии решения о начале терапии вирусная нагрузка обычно не учитывается. Но исследование на вирусную нагрузку по-прежнему остается стандартным компонентом лечения ВИЧ. Оно помогает пациентам и врачам определить, что лечение эффективно работает (более подробная информация в разделе «Когда я начну лечение, как понять, что оно работает?» ниже).
Департамент здравоохранения и социальных служб США – федеральное агентство, которое отвечает за разработку политики в области здравоохранения в Соединенных Штатах – регулярно обновляет и публикует руководящие принципы лечения ВИЧ-инфекции, в которых содержатся рекомендации о начале АРВТ. Несмотря на то, что Российские рекомендации пока не повторяют их содержание каждому человеку, живущему с ВИЧ, необходимо знать о мировых тенденциях.
Рекомендации Департамента (последняя редакция – февраль 2013 г.) заключаются в следующем:
Антиретровирусная терапия рекомендуется всем людям, живущим с ВИЧ, для снижения риска развития СПИДа и других не обусловленных СПИДом болезней. Настоятельность данной рекомендации зависит от количества CD4-лимфоцитов у ВИЧ-инфицированного человека до лечения. Для тех, у кого до лечения число CD4-лимфоцитов 500 или ниже, данная рекомендация является настоятельной (на основании достаточного качества и количества данных исследования). Для тех, у кого до лечения число CD4-лимфоцитов выше 500, данная рекомендация не является обязательной (на основании экспертного мнения).
Антиретровирусная терапия рекомендуется людям, живущим с ВИЧ, для профилактики передачи ВИЧ-инфекции. Эта рекомендация основана на исследования, которое показывает, что использование терапии у людей с ВИЧ эффективно снижает количество вируса в крови (и половых жидкостях). В результате значительно снижается риск того, что люди, живущие с ВИЧ, передадут вирус другим людям. Эта рекомендация основывается на самых надежных данных, полученных в результате исследований, которые оценивают влияние антиретровирусной терапии на показатели передачи ВИЧ от матери к ребенку и среди гетеросексуальных пар, в которых один из партнеров ВИЧ-инфицирован, а другой ВИЧ-отрицательный. Рекомендация для других групп риска, таких как мужчины, имеющие секс с мужчинами, также настоятельна, но основана на менее убедительных исследованиях.
Антиретровирусная терапия является обязательством, которое требует, чтобы люди, живущие с ВИЧ, понимали риски и преимущества терапии, а также важность приверженности лечению (например, что нужно принимать лекарства каждый день, в точности согласно предписанию). Если человек, живущий с ВИЧ, понимает, что он или она не готов(а) взять на себя обязательство по строгому соблюдению режима лечения, то, возможно, ему лучше отложить лечение. Аналогичным образом, если поставщик медицинских услуг опасается, что пациент может нарушать режим лечения (например, вследствие психических проблем, незаконного употребления наркотиков, других серьезных проблем со здоровьем и т. д.), он также может решить отложить начало лечения.
Действительно ли нужно немедленно начинать лечение ВИЧ?
Рекомендация для всех людей, живущих с ВИЧ, о начале лечения независимо от числа CD4-лимфоцитов преследует три основные цели: Начать лечить ВИЧ до того, как вирус сможет нанести серьезный вред иммунной системе; сократить риск развития не обусловленных СПИДом заболеваний, например, таких, которые обычно связаны с процессом старения и которые становятся все более распространенными среди людей, живущих с ВИЧ; а также снизить риск передачи вируса другим людям. Ниже приводится более подробная информация о потенциальных выгодах раннего начала лечения, а также возможных рисках:
Потенциальные выгоды
- Позволяет сохранять высокое число CD4-лимфоцитов и предотвращать необратимые повреждения иммунной системы.
- Уменьшает риск развития некоторых связанных с ВИЧ заболеваний, которые иногда могут возникать у людей с высоким уровнем CD4-лимфоциттов, в том числе туберкулеза, неходжкинской лимфомы, саркомы Капоши, периферической нейропатии, рака и предраковых опухолей, вызванных вирусом папилломы человека (ВПЧ), а также психических нарушений, которые наблюдаются у некоторых людей с ВИЧ, например, нарушений процессов мышления и рассуждения (нейрокогнитивных проблем).
- Снижает риск развития серьезных заболеваний, которые чаще возникают у ВИЧ-положительных людей, таких как сердечно-сосудистые заболевания, заболевания почек, заболевания печени, неврологические осложнения и различные не связанные со СПИДом виды рака и инфекций.
- Снижает риск передачи ВИЧ другим людям – различные исследования подтвердили связь между неопределяемой вирусной нагрузкой и значительным снижением риска передачи вируса, в частности, во время сексуальных контактов и при беременности. Например, одно из клинических испытаний, в котором участвовали серодискордантные гетеросексуальные пары, показало, что использование ВИЧ-положительными людьми АРВ-препаратов на 96 процентов снижает риск передачи вируса ВИЧ-отрицательным половым партнерам.
- Возможные риски
- Существует риск развития побочных эффектов, связанных с лечением, в том числе побочные эффекты, которые развиваются в долгосрочной перспективе, а потому еще не были обнаружены.
- Существует риск развития устойчивости к лекарствам против ВИЧ, что в будущем уменьшит количество возможных вариантов лечения.
- У вас будет меньше времени узнать о ВИЧ и его лечения, а также подготовиться к необходимости строго соблюдать режим лечения.
- Вам придется начать лечение до того, как будут разработаны еще более эффективные, менее вредные и/или лучше изученные комбинации препаратов против ВИЧ.
- Если во время лечения у вас определимая вирусная нагрузка, то возрастает риск передачи другим людям устойчивого к лекарствам ВИЧ.
К сожалению, нам не хватает данных продуманных и надежных клинических исследований, которые сравнивали бы преимущества и риски раннего начала лечения ВИЧ, особенно при числе CD4-лимфоцитов выше 500, с преимуществами и рисками откладывания лечения до того, как уровень клеток CD4 упадет до 350 или 500. Другими словами, хотя большинство экспертов полагают, что лечение должно быть рекомендовано всем людям, живущим с ВИЧ, независимо от числа CD4-лимфоцитов , необходимы исследования, которые могли бы раз и навсегда определить, перевешивают ли преимущества раннего начала лечения ВИЧ его риски.
Итак, я готов(а) начать лечение. Какие препараты нужно принимать?
В России «Протоколами диспансерного наблюдения и лечения больных ВИЧ-инфекцией» предпочтительной схемой АРВТ первого ряда является схема, содержащая 2 НИОТ и 1 ННИОТ:
Из класса НИОТ рекомендованы: фофазид (Никавир) или абакавир (Зиаген) или тенофовир (Тенвир) или зидовудин плюс ламивудин (Эпивир, Гептавир, Виролам, в составе Комбивира) или эмтрицитабин (в составе Трувады). Рекомендовано использование существующих комбинированных форм препаратов – Комбивир или Вирокомб, Кивекса, Трувада.
Из класса ННИОТ рекомендован эфавиренз (Стокрин).
Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ)
К классу НИОТ относился самый первый антиретровирусный препарат, одобренный для лечения ВИЧ-инфекции. Механизм действия этого класса препаратов основан на конкурентном подавлении обратной транскриптазы – фермента ВИЧ, который обеспечивает создание ДНК, на основе РНК вируса. Большинство этих препаратов являются аналогами нуклеозидов, отличаясь от них лишь небольшим изменением в молекуле рибозы.
Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ)
Класс ННИОТ также как НИОТ воздействует на обратную транскриптазу ВИЧ. Однако ННИОТ напрямую соединяются с обратной транскриптазой вблизи участка связывания нуклеозидов. В результате образования комплекса с препаратами этот участок перекрывается и фермент связывается с меньшим числом нуклеозидов, что существенно замедляет репликацию вируса.
При наличии сопутствующих состояний используются альтернативные схемы. Так, например, беременным не рекомендован эфавиренз.
Согласно большинству международных рекомендаций пациентам без сопутствующих заболеваний и каких-либо выраженных особенностей, рекомендуются следующие режимы: из нуклеозидной основы – тенофовир+эмтрицитабин (Трувада). Третий препарат, на выбор – эфавиренз (Стокрин), атазанавир (Реатаз) или дарунавир (Презиста), оба усиленные ритонавиром, либо этравирин (Интеленс). Это рекомендации DHHS (США), а Европейские рекомендации и рекомендации ВОЗ очень близки к ним.
Когда я начну лечение, как понять, что оно работает?
После начала АРВ терапии уровень ВИЧ в крови должен начать резко падать. В течение первых двух месяцев терапии вирусная нагрузка ВИЧ-инфицированного человека должна упасть как минимум на 90%. Другими словами, если на начало лечения вирусная нагрузка человека составляет 100000 копий/мл, то за два месяца она должна упасть как минимум до 10 000 копий/мл. Через 4-6 месяцев после начала терапии вирусная нагрузка должна упасть еще больше, при благоприятном ходе событий – ниже уровня чувствительности анализа на вирусную нагрузку (то есть стать «неопределяемой»). Иногда под неопределяемой понимается вирусная нагрузка менее 400 или 500, хотя большинство современных тестов позволяют обнаружить вирусную нагрузку в 50 копий/мл. В целом, чем выше вирусная нагрузка перед началом терапии, тем больше времени потребуется на то, чтобы она стала неопределяемой.
Что касается числа CD4-лимфоцитов, то в первые год-полтора их количество, скорее всего, увеличится на 100-200 клеток, а затем будет постепенно повышаться, если вирусная нагрузка будет оставаться неопределяемой. У некоторых людей, начинающих АРВ-терапию, число CD4-лимфоцитов растет медленно или не растет вообще, несмотря на то, что вирусная нагрузка у них становится и остается неопределяемой. Большинство таких пациентов ждали, пока число CD4-лимфоцитов у них не упадет ниже 200, и только тогда начинали лечение. Соответственно иммунной системе нужно больше времени для восстановления, к тому при таких условиях она может полностью не восстановиться. Это одна из причин того, почему АРВ-терапию рекомендуется начинать как можно раньше.
Лечение работает! Что дальше?
Вы со своим врачом должны продолжать постоянно отслеживать вирусную нагрузку, чтобы убедиться, что лекарства против ВИЧ работают как надо и что количество вируса в крови остается неопределяемым или как можно более низким.
Если во время приема лекарства против ВИЧ у вас увеличивается вирусная нагрузка, то это может означать, что у вас развилась устойчивость к лекарствам.
Кроме того, нужно регулярно проверять уровень клеток CD4 – обычно каждые 3-6 месяцев. Регулярные дополнительные исследования, такие как клинический и биохимический анализы крови, необходимы, чтобы убедиться в отсутствии побочных действий препаратов.
И если у вас возникли какие-то проблемы с соблюдением режима лечения, незамедлительно обсудите их со своим лечащим врачом. Если вам сложно соблюдать режим приема препаратов или испытываете побочное действие от их приема, вы можете сменить режим лечения на тот, который вам будет проще соблюдать, или тот, который связан с меньшим количеством побочных действий. Но очень важно, чтобы вы сделали это как можно раньше.
По материалам aidsmed.com
Текст адаптирован для России, медицинским консультантом сайта «Парни ПЛЮС»: врач-инфекционист, к. м. н. Екатерина Юрьевна Степанова
www.parniplus.ru
