Согласно опубликованным данным, почти у каждого третьего человека на планете (!) определяются либо признаки перенесенного гепатита В, либо он сам
Начиная разговор о вирусном гепатите В, мы должны ответить на несколько критически важных вопросов. Во-первых, почему мы должны об этом говорить? Как эта проблема касается конкретно каждого из нас? Во-вторых, что мы должны знать о гепатите В? В-третьих, как применить полученные знания на практике?
Начнём по порядку.
Актуальность проблемы вирусного гепатита В
Согласно опубликованным данным, почти у каждого третьего человека на планете (!) определяются либо признаки перенесенного гепатита В, либо он сам. Порядка 400 млн человек во всём мире имеют хронический гепатит В – это примерно в 2,5 раза больше населения всей России. Наибольшая концентрация носителей вируса сосредоточена в Центральной и Южной Африке, в Центральной и Юго-Восточной Азии, несколько меньше – в странах Латинской Америки. Учитывая возрастающую интенсивность миграционных потоков, активные процессы глобализации, всё более развивающийся туризм мы должны понимать, что рано или поздно эти 400 млн человек смогут более-менее равномерно распределиться по всему земному шару, что существенным образом повлияет на заболеваемость и частоту выявления гепатита В в каждой отдельно взятой стране. Так, по разным данным от 2% до 7% населения России имеют ту или иную форму инфекции вирусным гепатитом В (приблизительно каждый 20-ый). Усиление миграционных потоков приведёт к повышению этих цифр; иначе говоря, риск столкнуться с носителем вируса в повседневной жизни возрастёт. Легко понять, что возрастёт и риск заражения.
Многие лица с хроническим гепатитом В не только хотят лечиться, но также очень интересуются последствиями заболевания для своего здоровья и здоровья своих близких. К сожалению, не все горят таким энтузиазмом – они «забывают» о болезни, предоставляя вирусу полную свободу действий. Эти люди представляют опасность не только для окружающих, но и для самих себя: стоит спустить вирус «с привязи», как он начнёт активно разрушать печень, а это прямая дорога к циррозу и к раку. Причин для такого поведения несколько, но ведущая среди них – это страх. Для многих пациентов диагноз хронического гепатита В звучит как приговор. Гепатит неизлечим, он неминуемо приведёт к смерти, это позорная болезнь – всё это ложь и неправда. Правда состоит в том, что гепатит В можно лечить с феноменальным успехом, и если с помощью терапии с болезнью удалось справиться, то это можно считать абсолютной победой.
Общие сведения о вирусе гепатита В
Гепатит В – инфекционное заболевание, которое вызывается вирусом гепатита В, или HBV. Он был открыт около 50 лет назад и стал вторым по счёту вирусным гепатитом, известным к тому времени (самым первым был гепатит А). Последующие исследования показали, что HBV имеет довольно сложное строение – намного сложнее, чем у вируса гепатита А.
Как и любой другой вирус, HBV имеет наружную оболочку – своеобразный чехол, построенный из белка под названием HBsAg (читается «аш-бэ-эс-антиген», «s» от английского слова «surface» – «поверхность» ), – и генетический материал в форме ДНК. В области ДНК вируса располагается белок HBcAg («аш-бэ-кор-антиген», «core» означает «ядро», «сердцевина»). Этот белок может существовать и в свободной форме, обнаруживаемой в плазме, – HBeAg («аш-бэ-и-антиген», «e» как первая буква слова «extra» – вне вирусной частицы).
Попадая в кровь, HBV устремляется прямо к печени. Здесь он внедряется внутрь клеток и активно размножается, синтезируя новые белки и новые ДНК. Вирусные белки, особенно HBsAg, в колоссальных количествах высвобождаются в кровь, заставляя нашу иммунную систему активизироваться. С одной стороны, организм начинает вырабатывать антитела к HBsAg, которые называются анти-HBs; с другой стороны, лимфоциты, которые являются главными защитниками против чужеродных агентов, приходят в печень и начинают борьбу с вирусом. Здесь они сталкиваются с определённой проблемой: вирус-то находится внутри клетки, а лимфоциты не умеют извлекать его наружу. Единственный выход в данной ситуации – разрушить инфицированную клетку, чтобы выпустить вирус наружу, а затем уничтожить. В результате погибает немалая часть ткани печени, но паниковать не следует: печень – замечательный орган, который способен полностью восстановиться даже после массивного повреждения. Вышедшие из разрушенных клеток печени компоненты вируса активно уничтожаются клетками иммунной системы, к HBcAg образуются антитела (анти-HBc), и в конечном счёте организм более чем в 95% случаев полностью избавляется от вируса.
К сожалению, в оставшихся 5% случаев защитных сил организма не хватает для борьбы с инфекцией. Вирус сохраняется в клетках печени и как бы уходит в тень, но в то же время продолжает синтезировать свои белки. Считается, что если HBsAg определяется в крови больше 6 месяцев, то у человека развился хронический гепатит В, и вероятность полного удаления вируса из организма низка. Однако в данной ситуации речь об этом и не идет: перед пациентом и врачом стоит задача максимально подавить активность HBV, то есть заставить его прекратить не только размножение, но и синтез своих белков. Современные противовирусные препараты в большинстве случаев прекрасно с этим справляются.
Механизмы и пути передачи гепатита В
В отличие от своего «старшего брата» гепатита А, гепатит В не передаётся через грязные руки, пищу и воду – вирус не выдерживает крайне агрессивной среды желудочно-кишечного тракта и погибает. Для попадания в организм вирусу гепатита В необходим прямой контакт с кровью или с повреждёнными кожей или слизистой. Этот факт определяет пути передачи инфекции.
Прежде всего, гепатиту В свойственен половой путь передачи, и геи в этом плане традиционно относятся к группе повышенной уязвимости. Почему? Во-первых, среди геев (к счастью или к сожалению) частая смена половых партнёров свойственна для большой части гей сообщества. Чем больше партнёров, тем больше вероятность «попасть» на носителя вируса, тем выше риск заразиться – это простая статистика.
Во-вторых, формы сексуальной активности, практикуемые в среде геев, также предрасполагают к инфицированию. Анальный секс действительно предрасполагает к этому ввиду своей травматичности, особенно для пассива, однако я не буду разводить здесь ханжеские нравоучения о том, что прямая кишка якобы не приспособлена для секса. Ещё как приспособлена! Другое дело, что анальное отверстие у начинающих пассивов ещё не вполне разработано, оно не может быстро адаптироваться к члену, а потому здесь имеется риск не только заражения гепатитом В, но и появления анальной трещины и даже разрыва анального кольца, если размеры члена явно превышают возможности пассива. Сходная ситуация возникает и у «узких» женщин, когда они хотят принять в себя непривычно большой член – тут имеется большой риск разрыва промежности и прочих неприятностей. У «профессиональных» пассивов, которые адаптированы к определённому размеру члена, риск повреждения прямой кишки минимальный, а риск заражения гепатитом В примерно такой же, как у натуралов.
Но даже для опытных пассивов риск заражения повышается, если имеются какие-либо патологические процессы в области анального отверстия и в прямой кишке. К ним относятся острые и хронические анальные трещины, геморрой, проктит, парапроктит, экзема, язвенный колит, болезнь Крона, а также инфекционные заболевания, протекающие с диареей и поражением конечных отделов толстой кишки. Такие состояния обычно исключают возможность любого проникновения «с тыла», потому что оно сопровождается дискомфортом и болью различной интенсивности.
Очень большой риск заражения гепатитом В имеется при проведении сексуальных практик, относящихся к категории BDSM. Самая рискованная из них – это, разумеется, фистинг. Прежде всего, чрезвычайно опасны первые шаги в этом направлении, когда анальное отверстие и прямая кишка только начинают адаптироваться к большим размерам и объёмам. Однако даже у лиц с большим опытом фистинга риск заражения остаётся стабильно высоким за счёт существенного изменения анатомии анального отверстия и прямой кишки и хронического травмирования слизистой. Проведём мысленный эксперимент. Пусть перед нами два пассива – один практикует только обычный анальный секс, другой занимается фистингом. Каждому из них в прямую кишку введём взвесь, содержащую 100 копий вируса гепатита В. С вероятностью более 70% можно утверждать, что болезнь разовьётся у человека, который практикует фистинг, а не у «обычного» пассива.
Думаю, очевидно, что групповой секс также связан с повышенным риском заражения гепатитом В – это ясно с чисто статистической точки зрения. Большие оргии с множеством участников, во время которых происходит смена партнёров, могут закончиться не очень благоприятно для всех её участников, если среди них будет хотя бы один носитель HBV. К сожалению, даже использование презервативов не является 100%-ной гарантией: чем больше участников в группе, тем меньше, скажем так, контроль над спермой, и нередко она попадает и на анальное отверстие. Кстати говоря, анальный секс с презервативом не считается безопасным по риску заражения гепатитом В, если семяизвержение произошло на анальное отверстие пассива – это фактически то же самое, что секс без защиты.
Оральный секс безопасен по риску заражения гепатитом В для обоих партнёров, даже если сперма попала в рот, однако и тут есть некоторые нюансы. Если у «принимающей стороны» имеются какие-либо поражения слизистой оболочки полости рта (язвочки, фарингит или просто прикус языка), то риск заражения повышается. С другой стороны, если во время минета произошло случайное (или, не дай бог, преднамеренное) ранение члена (прикус крайней плоти или головки, разрыв уздечки и т.д.), то риск также повышается, потому что у лиц с гепатитом В вирус обнаруживается в том числе и в слюне.
Римминг также считается вполне безопасной практикой, даже если он проводится лицу, заражённому гепатитом В (как я уже писал, HBV не выдерживает агрессивной среды желудочно-кишечного тракта). Заражение возможно лишь в том случае, если у пассива наблюдается кровотечение из прямой кишки (например, из-за геморроя), а у актива, который в это время «работает с дырочкой», имеются повреждения слизистой полости рта. Однако эта ситуация казуистически редка.
Существует определённый риск заражения даже при поцелуях, но, опять же, только в том случае, если у обоих партнёров имеются повреждения слизистой полости рта или губ (например, герпес).
Любители эротических игрушек должны знать, что они ни в коем случае не должны делиться своими устройствами и агрегатами с другими людьми, потому что вирус гепатита В сохраняется во внешней среде (в том числе на игрушках) в течение 1 месяца, и далеко не всегда его можно удалить обычным мытьём с мылом или антисептическими растворами. Здесь могло бы быть полезно автоклавирование и другие камерные методы дезинфекции, но ни одна игрушка не выдержит такого испытания.
Говоря о рисках заражения, я не упомянул ни одной цифры. Почему? Потому что имеющиеся данные по вероятности инфицирования различных групп населения при различной деятельности – это данные эпидемиологические, которые характеризуют популяцию в целом. К сожалению, они неприменимы к конкретным ситуациям. Пусть риск заражения гепатитом В при проведении сексуальной практики Х. составляет 15%. Для каждого из нас это не значит ровным счётом ничего. Иначе говоря, если ваш половой партнёр определённо имеет хронический гепатит В, то это не значит, что вы скорее всего не заболеете. Реалии таковы, что, по всей вероятности, всё произойдёт ровным счётом наоборот. Или не произойдёт? Однозначного ответа дать нельзя. 15% для большой группы населения – это факт; 15% для конкретного человека – это иллюзия.
Среди других путей передачи, характерных для гепатита В, прежде всего необходимо сказать об употреблении наркотиков внутривенно. Инфицированными могут быть сами наркотические вещества, инструментарий, необходимый для приготовления «дозы», а также игла шприца. К сожалению, в России совершенно не разработана метадоновая программа, а потому единственный возможный способ обезопасить себя от заражения гепатитом В при употреблении наркотиков внутривенно – использовать стерильный инструментарий и исключительно одноразовые шприцы. Разумеется, категорически недопустимо использование одного шприца несколькими людьми. Нужно также помнить, что одноразовым является весь шприц, а не одна лишь игла.
Классические пути передачи гепатита В – это проведение маникюра и педикюра (особенно в странах Юго-Восточной Азии, например, в Тайланде), нанесение татуировок и пирсинга, шрамирование, стоматологические процедуры, а также операции и переливания крови. К счастью, на современном этапе риск заражения в этих условиях чрезвычайно низкий.
В действительности, путей передачи HBV намного больше, и даже краткое описание каждого из них займёт довольно большое место (взять хотя бы случаи передачи от инфицированной матери ребёнку). Резюмируя всё вышесказанное, мы должны признать, что гепатит В – это, к сожалению, заболевание заразное. Вирус определяется в различных биологических выделениях инфицированных лиц, однако реальную опасность представляют только сперма, кровь и, по всей вероятности, слюна. Зная это, мы можем ответить на следующий вопрос.
Как обезопасить себя от заражения гепатитом В?
Раз сперма представляет реальную эпидемиологическую опасность, то презервативы должны быть надёжной защитой от инфекции – и это абсолютная правда. Безопасный секс сводит риск заражения к минимуму даже при частой смене половых партнёров. Остаётся лишь озаботиться выбором качественных презервативов и использованием смазок только на водной основе. Жирные смазки (в том числе массажное масло) разрушают структуру презерватива, фактически растворяя его. Проявляться это может как небольшими надрывами, так и очевидным «расползанием» презерватива на отдельные лоскуты. Поэтому ещё раз: используйте смазки только на водорастворимой основе.
Необходимо также правильное соблюдение техники надевания презерватива на член. «Пимпочку» на конце, которая предназначена для сбора спермы, предварительно нужно сдавить пальцами; она не должна быть надутой как шарик, потому что во время фрикций это запросто приведёт к разрыву. Кстати, как вы думаете, а зачем она вообще нужна? Во время эякуляции эта ёмкость принимает на себя первые, самые мощные, удары спермы, в результате чего формируется своеобразное «озерцо», не позволяющее ей вытечь за пределы презерватива. Если бы «пимпочки» не было, сперма сразу бы разливалась по стенкам презерватива и вытекала бы наружу. С другой стороны, если «пимпочка» не расправлена, надута как шарик, то там исходно уже имеется определённое давление воздуха, которое будет препятствовать адекватной эякуляции, а это чревато как истечением спермы за пределы презерватива, так и его разрывом.
Также помните, что презерватив не случайно помещается в упаковку в скрученном виде. Его надо расправлять на члене, чтобы он относительно плотно обтянул кожу, и чтобы внутри не создавалось положительное давление воздуха. Ни в коем случае нельзя предварительно раскручивать презерватив и надевать его на член как носок.
Как снимать использованный презерватив? Идеальная тактика такова: взять сухую салфетку, обхватить член и стянуть презерватив, не скручивая его, после чего сразу же подмыться. Завязывать презерватив или нет – дело вкуса. Помните, что презерватив – это одноразовое изделие, и повторно его использовать нельзя.
В групповом сексе есть определённые нюансы использования презервативов. Прежде всего, здесь работает правило: в одну реку можно войти дважды, но, входя в другую реку, изволь переобуть сапоги. В обязательном порядке меняйте презерватив, прежде чем войти в другого партнёра.
Как быть, если презерватив всё-таки порвался? Прежде всего, не паниковать. Если спермы в нём не было, то активу нужно только поменять презерватив, а пассиву можно сделать внеочередную клизму с антисептиком (например, мирамистином). Если же сперма в презервативе была, то для актива опасности практически нет, а вот у пассива имеется серьёзный риск инфицирования. Для него порядок действий следующий:
1. В течение недели запишитесь на приём к врачу (терапевту и инфекционисту) и сообщите, что у вас был незащищённый половой контакт, и вы опасаетесь, что могли заразиться гепатитом В. Если вы с порога видите, что врач относится к числу параноидальных гомофобов, скажите, что у вас была случайная связь с неизвестной женщиной на корпоративе, или вам сделали неудачный маникюр/педикюр, вы пролечили зуб и т.д. (см. выше). Вы можете обратиться и в местный центр СПИДа, где вам также смогут оказать квалифицированную помощь.
2. Решите с врачом вопрос о вакцинации.
3. В ближайшее время после полового контакта и на протяжении последующих 6 месяцев вам следует хотя бы раз в месяц сдавать кровь на определение HBsAg, анти-HBs IgM и IgG, анти-HBc IgM и IgG и ДНК HBV.
4. Если спустя полгода после контакта ни один из маркёров, указанных в пункте 3, не обнаружился, то опасность миновала.
Вакцинация против гепатита В – самый эффективный метод профилактики заболевания. О ней я подробно писал в другой своей статье, посвящённой обзору вирусных гепатитов в целом. Напомню, что вакцинация рекомендуется всем лицам, которые не болели гепатитом В, и в крови которых не обнаруживаются маркёры перенесенной и/или активной инфекции. Прививка от гепатита В считается полностью безопасной, хотя крайне редко наблюдаются нежелательные побочные эффекты.
В состав вакцины входит HBsAg вируса, полученный методами генной инженерии. Попав в кровь, он вызывает активный иммунный ответ, проявляющийся образованием антител (антиHBs). Необходимо провести несколько прививок, чтобы добиться стойкого уровня антител, а соответственно, и стойкого иммунитета против вируса. Если HBV попадёт в кровь вакцинированного человека, иммунная система, которая уже «знакома» с этим вирусом, быстро его уничтожит, не дав развиться самому гепатиту.
Продолжение следует…
Автор: Павел Шуравин.
