Трансгендерные люди опровергают привычное представление о поле, гендере и сексуальной ориентации и заставляют пересмотреть подходы к профилактике ВИЧ для всех людей, считает американский профессор Уолтер Боктинг, автор книги “Трансгендер и ВИЧ”. В интервью журналу Positively Aware Боктинг поделился своими размышлениями о причинах распространения ВИЧ среди трансгендерных людей.
Психолог Уолтер Боктинг (Walter Bockting) много лет работает с трансгендерными людьми. Является автором и редактором нескольких книг, в том числе двух книг о трансгендерах, живущих с ВИЧ. Боктинг является профессором Университета Миннесоты в Миннеаполисе, США. Он координирует службы для трансгендеров при Университете Миннесоты. Он также является избранным президентом Всемирной профессиональной ассоциации по здоровью трансгендеров.
Существуют ли данные о демографии сообщества трансгендеров и о распространении ВИЧ в этом сообществе?
Определить эту демографию очень сложно, так как трансгендерные люди не включаются в официальную статистику. До недавнего времени не существовало никаких статистических данных, пока не появилось две различные категории для трансгендеров. В других странах, где есть централизованная система здравоохранения, и все могут получить доступ к феминизации или маскулинизации своих тел с помощью гормонов или хирургии, 1 из 12 тысяч рождается мужчиной, но хочет стать женщиной (MTF), а 1 из 30 тысяч рождается женщиной, но хочет стать мужчиной (FTM).
Однако эта только те транссексуалы, которые обращаются для официальной коррекции пола. Эта статистика не учитывает других трансгендерных людей, которые не хотят феминизировать или маскулинизировать свои тела, либо достают гормоны вне системы здравоохранения. Реальное количество трансгендеров гораздо больше, возможно, 1 из 200.
Согласно недавнему анализу проведенных исследований, в США распространение ВИЧ среди трансгендеров составляет 12-28% (12% по личным сообщениям и 28% по результатам тестирования). Наиболее часто ВИЧ встречается среди MTF афроамериканского происхождения. В целом, уровень распространения ВИЧ среди трансгендеров, вероятно, ниже 12%, потому что исследования обычно проводятся среди самых уязвимых людей.
В Миннесоте мы провели исследование среди самых разных трансгендеров, и мы обнаружили, что 2% из них были ВИЧ-положительными, хотя в этом исследовании могли быть недостаточно представлены наиболее маргинальные члены группы. Вероятно, 2-12% трансгендеров являются ВИЧ-положительными, и именно поэтому Центр по контролю заболеваемости США недавно согласился учитывать случаи среди трансгендеров – потому что у нас нет точных данных о распространении ВИЧ в этой группе.
Как вы сами начали работать в этой области?
Как психолог я работаю с трансгендерными людьми уже давно, в рамках своей клинической практики. С начала девяностых годов мы все чаще и чаще сталкивались с тем, что трансгендерные люди из Миннесоты оказывались ВИЧ-положительными. В то время не существовало никаких служб, направленных на эту специфическую группу – существующие программы и методы им не подходили, и мы обнаружили, что эти люди просто игнорируются.
Мое недавнее исследование среди американских трансгендеров показало, что 18% FTM сообщают о сексе с мужчинами. Их сексуальное поведение включает принимающий вагинальный секс с мужчинами, обычно с мужчинами, практикующими секс с мужчинами (МСМ). Ни одна из существующих кампаний профилактики не направлена на МСМ, которые занимаются вагинальным сексом. Это лишь один из примеров того, о чем я говорю. Это анатомический аспект, но возможно, еще важнее психосоциальные проблемы, с которыми сталкиваются трансгендерные люди, в том числе социальные предрассудки и дискриминация, а для любой группы верно то, что когда люди сталкиваются с подобными трудностями, то это повышает их уязвимость перед ВИЧ.
Так что когда клиники по лечению ВИЧ начали принимать все больше ВИЧ-положительных трансгендеров, но у них не было ни рекомендаций, ни стандартов по их лечению, то многих беспокоило, как гормональная терапия может повлиять на иммунный статус, безопасно ли ВИЧ-положительным людям продолжать принимать гормоны, можно ли проводить операции по коррекции пола на ВИЧ-положительных пациентах, и мы попытались ответить на эти вопросы.
До сегодняшнего дня многие хирурги считают такие операции необязательными и не хотят проводить их на ВИЧ-положительных пациентах. Сейчас действует положение о том, что если операция является медицинской необходимостью, то вы обязаны сделать ее ВИЧ-положительному, вы принимаете их статус во внимание, но вы все равно ее делаете. В самом начале хирурги отказывали в операциях ВИЧ-положительными пациентам, и многие врачи не понимают, что для большинства транссексуалов эти операции являются необходимыми. А в самом начале эпидемии пациенты стремились сделать эти операции как можно скорее, потому что они боялись, что болезнь сократит их жизнь. Тогда многие наши клиенты очень паниковали. Для них было очень важно, чтобы эту проблему решили как можно быстрее, и чтобы все операции были сделаны до того как они умрут.
Однозначно реакция на эпидемию ВИЧ среди трансгендеров очень запоздала. Мы вообще не обращали на это внимания до 1992 года. Именно тогда проблема привлекла внимание, и мы начали развивать профилактику ВИЧ среди трансгендеров. В середине девяностых мы признали, что недостаточно только заниматься образованием по профилактике ВИЧ, и начали смотреть на вопросы здоровья трансгендеров в целом. Например, мы провели первые исследования по влиянию гормонов на уровень Т-лимфоцитов.
Предварительные данные этих исследований показывают, что гормональная терапия может способствовать размножению ВИЧ в организме, однако это временное явление. Гормоны могут помочь многим людям, часто они нужны, чтобы люди лучше относились к своему телу, и пациенты регулярно проходят обследование у врача. И оказалось, что хотя сначала состояние здоровья, включая уязвимость перед ВИЧ, ухудшается, но в дальнейшем общее состояние здоровье выигрывает.
Какие уникальные проблемы трансгендерных людей способствуют повышенному риску ВИЧ в этой группе?
Многие проблемы связаны с предрассудками. Например, трансгендерам MTF нетрудно найти сексуальных партнеров среди мужчин, потому что многие мужчины интересуются сексом с ними. Однако им сложно найти партнера для долговременных, постоянных отношений, потому что немногие мужчины захотят публично признать, что их невеста – трансгендер, так как существующие предрассудки распространяются и на партнеров. Так что с одной стороны существуют реальные предрассудки в обществе, с другой, трансгендерные женщины часто страдают от заниженной самооценки, так как для них практически не существует позитивных ролевых моделей. Их беспокоят такие вопросы как “Можно ли меня полюбить?” или “Захочет ли меня кто-нибудь?” В результате, секс становится для них подтверждением того, что они желанны, привлекательны и женственны.
Это обычная ситуация, когда мужчина может захотеть секса, но вряд ли согласится провести жизнь вместе из-за предрассудков, связанных с трансгендерностью.
В одном из интервью в вашей книге говорится, что многие трансгендерные люди занимаются сексом, чтобы почувствовать себя желанными, любимыми или утвердить себя в качестве мужчины или женщины.
Да, они могут даже пережить периоды, когда секс приобретает навязчивый характер, потому что они хотят почувствовать себя лучше или страдают от проблем с самооценкой. Но я считаю, что проблема еще и в том, что они могут испытывать такое сильное облегчение, что они нашли кого-то, кто хочет провести с ними ночь, даже если знает, что это трансгендер. В этом случае они не будут настаивать на презервативе и повторно рисковать, что их отвергнут. А если они еще и скажут, что они ВИЧ-положительные, то риск отвержения возрастает втрое. На это указывают качественные исследования, и это мешает говорить с партнером о безопасном сексе, потому что они не хотят рисковать тем, что их отвергнут, и они отчаянно нуждаются в любви, понимании и близости, потому что их уже отвергали – в семье, в обществе.
Уровень употребления алкоголя и наркотиков выше среди трангсендеров, чем среди населения в целом?
Да, он выше среди определенных подгрупп среди трансгендеров. Некоторые пытаются таким образом справиться с отвержением и угрозой отвержения. Другие используют такие вещества, чтобы преодолеть стыд и страх в связи со своей трангсендерностью. Например, если вы скрываете свою идентичность, переодеваетесь только дома, то алкоголь или марихуана помогают набраться смелости, чтобы впервые выйти из дома в женской одежде. Они могут также использовать алкоголь и другие наркотики, чтобы преодолеть вину и отчаяние, если они скрывают свою идентичность, и при этом состоят в гетеросексуальном браке, или же они испытывают тревогу в сексуальных отношениях, потому что они не знают, как наладить отношения в другой гендерной роли.
Каковы, по вашему мнению, уникальные потребности FTM и MTF?
Среди MTF выше распространение ВИЧ, и я думаю, что это связано с тем, что гораздо больше MTF, которые практикуют секс с мужчинами, чем FTM. Несмотря на это, мое исследование показало, что 18% FTM практикуют секс с мужчинами. И я думаю, что для этой группы, в отличие от FTM в целом, существует такой же риск ВИЧ, как и для MTF, – незащищенный вагинальный и анальный секс. Очень часто в самом начале они адаптируют многие нормы сообщества МСМ, включая большое количество партнеров и секс как способ выразить сексуальную свободу, и они пытаются соответствовать этим нормам.
Как и MTF, они могут переживать о том, насколько они желанны и любимы, например: “Захочет ли мужчина быть со мной, если у меня нет пениса?” Но в реальности большинство FTM, которых интересуют мужчины, вполне способны найти себе партнеров. На самом деле, FTM проще найти постоянного партнера-мужчину, чем MTF. Так что это вся разница. Конечно, есть MTF в постоянных отношениях с мужчинами, и есть мужчины, которые готовы к таким обязательствам, но я чаще слышу о такой проблеме от MTF, чем от FTM. Я думаю, что FTM проще найти партнера-мужчину.
Правда?
Частично это может объясняться тем, что FTM проще выглядеть как мужчины. Если вы посмотрите на пары, где один из партнеров FTM, то если вы заранее не знаете, то очень часто трудно сказать, кто из них трансгендер, и такой паре проще найти принятие в гей-сообществе. Однако MTF ищут партнеров в сообществе натуралов, и в таких парах часто видно, что один из партнеров – трансгендер. И предрассудки в отношении MTF сильнее, чем предрассудки в отношении FTM.
Кроме того, в сообществе МСМ люди уже столкнулись с тем, что их сексуальность отличается от нормы, а гетеросексуальные мужчины, которые вступают в отношения с MTF, часто не знают, как реагировать на чужие предрассудки, для них это новый опыт. Геи и бисексуалы сами подвергаются предрассудкам, и часто у них уже есть социальная система поддержки. Так что FTM встречаются с мужчинами в гей-сообществе, а для MTF это обычно не так.
Существуют ли универсальные подходы по профилактике ВИЧ среди МСМ, которые могут помочь в работе с трансгендерным сообществом, и можно ли вообще говорить о таком сообществе?
Я считаю, что это определенно сообщество. Я не говорю, что нет необходимости в дальнейшем развитии этого сообщества, но сообщество трансгендеров однозначно существует. Интернет явно сыграл огромную роль в его формировании. И я считаю, что очень важно подтверждать трансгендерную идентичность и сексуальность. Произошел огромный сдвиг по сравнению с 60-ми, 70-ми и даже 80-ми годами, когда трансгендерность сводился к мужчинам, которые проводят какое-то время в качестве женщин, или к мужчинам, которые становятся женщинами, и женщинам, которые становятся мужчинами. С 1990-х годов мы признаем, что трансгендерные люди отличаются и от мужчин, и от женщин, у них своя собственная идентичность, и MTF не столько стараются перейти от мужской сексуальности к женской сексуальности, сколько пытаются выразить свою собственную трансгендерную сексуальность. Мы должны понять, как трансгендерные люди отличаются от мужчин и женщин, и как их сексуальность отличается от мужской и женской сексуальности.
Мы знаем, что гормоны играют большую роль в изменениях сексуальности трансгендерных людей с течением времени. Мы знаем, что когда мужчина принимает феминизирующие гормоны, то это снижает уровень либидо и повышает чувство уязвимости. То же самое с FTM: прием тестостерона позволяет понять, о чем именно постоянно говорят мужчины. Но я думаю, что в этот период они интегрируют и мужской, и женский опыт, и что они выражают свою идентичность и сексуальность, которая лежит за пределами четкого деления на мужское и женское. У них есть свои собственные фантазии, свои собственные виды поведения, которые отличаются от опыта не трансгендерных мужчин и женщин.
Есть ли проблемы с тем, что финансируется только профилактика среди категорий, которые традиционно выделяются Центром по контролю заболеваемости?
В прошлом проблема была в том, что Центр по контролю заболеваемости определял категории для эпидемиологического надзора, и финансирование поступало только на определенные группы. В то время ВИЧ-положительных трансгендерных людей записывали как МСМ, а программы для МСМ не подходили для трансгендеров. Именно поэтому мы долгое время добивались, чтобы Центр по контролю заболеваемости начал учитывать трансгендерных людей с ВИЧ, это привело к выделению финансирования на профилактику и уход для них. Они также проведут первичные исследования по поведению трансгендерных людей.
Большое внимание привлекает первичная профилактика ВИЧ, и это тоже хорошо, но мы должны уделять внимание и тем 28%, которые являются ВИЧ-положительными. Они не получают того внимания, которого заслуживают. Я сам начал заниматься вопросами ВИЧ, потому что я все чаще встречался с ВИЧ-положительными трансгендерными людьми в моей практике, но затем мы переключились на первичную профилактику. Первичная профилактика направлена и на ВИЧ-положительных людей тоже, но мы должны вернуться к их потребностям в поддержке. Например, как вы можете справиться с положительным тестом на ВИЧ, если у вас уже есть проблемы с отношениями в семье, потому что они не смогли принять тот факт, что вы трансгендер?
Мои исследования показывают, что по сравнению с геями, лесбиянками и бисексуалами, трансгендеры реже всего получают поддержку семьи. Эти психосоциальные проблемы влияют на то, насколько человек может справиться с ВИЧ.
Мы сейчас начали разрабатывать проекты по ВИЧ для трансгедерных людей в Интернете при поддержке Национального института здоровья. Сейчас мы проводим опрос среди мужчин, которые занимаются сексом с трансгендерными людьми, чтобы лучше понять их рискованное поведение.
Хорошо, что кто-то занимается этой работой.
Хорошо, но только ей надо было заняться на десять лет раньше. Нашим первым проектом был эротический семинар по безопасному сексу в контексте рисков для трансгендерных людей, но теперь мы делаем гораздо больше. Мы проводим семинары на самые разные темы, они посвящены не только конкретным рискам, но и общим вопросам здоровья, самооценке, идентичности и сексуальности в самом широком смысле. Я думаю, что МСМ еще дольше ждали, прежде чем перейти от базовой профилактики к пропаганде позитивной сексуальности, и я думаю, что трансгендерные люди пришли к этому быстрее. Мы раньше поняли, что для большинства трансгендерных людей ВИЧ не является главным приоритетом, у них есть более насущные медицинские и социальные проблемы, и если не решать сначала их, то ничего нельзя изменить в плане передачи ВИЧ.
По материалам журнала Positively Aware, перевод Марии Годуновой
