Лечение ВИЧ — это длительный и ответственный процесс. В большинстве случаев, начав лечение, человек должен продолжать его всю жизнь и при этом стараться принимать все лекарства в точном соответствии с предписаниями врача, что явно легче сказать, чем сделать.
Если говорить в целом, то перерывы в лечении делать не рекомендуется. Клинические исследования показывают, что прерывание терапии чаще всего со временем затрудняет борьбу с ВИЧ и делает его более опасным для вашего здоровья. Вирусная нагрузка может стать определяемой, количество клеток CD4 может снизиться и не восстановиться до уровня, достигнутого до перерыва, и ВИЧ-инфекция может прогрессировать.
Тем не менее, терапию иногда приходится прерывать, потому что сама жизнь может мешать приему лекарств от ВИЧ: операции, новые заболевания, потеря медицинской страховки, несчастные случаи, длительные поездки и т. д. Здесь мы рассматриваем этот вопрос с двух сторон: причины прерывания лечения на очень короткий срок и причины прерывания лечения на более длительный период времени.
По меньшей мере, не стоит пытаться самостоятельно прервать и возобновить прием лекарств от ВИЧ. Чтобы узнать, как лучше всего это сделать, нужно обратиться за помощью к лечащему врачу.
Нужны ли перерывы в лечении?
Большинство экспертов, а также протоколы по лечению ВИЧ, говорят о том, что после начала лечения его следует продолжать на протяжении всей жизни. Однако иногда возникают определенные ситуации, при которых человеку требуется временно прекратить терапию. К ним относятся следующие случаи:
- Тяжелый токсический эффект. Иногда возникают серьезные побочные эффекты, требующие прекращения лечения ВИЧ, например опасная для жизни аллергическая реакция (хотя она встречается редко).
- Другие заболевания. У человека могут развиться заболевания, которые затрудняют или делают невозможным глотание или усвоение пероральных лекарств, например сильная утренняя тошнота, причиняющий сильную боль стоматит, панкреатит или гастроэнтерит.
- За 12 часов до некоторых хирургических процедур нельзя ничего употреблять внутрь (например жидкости, пищу или таблетки). Иногда нельзя ничего употреблять перорально в течение еще некоторого времени после операции, особенно операции на полости рта или шеи.
- Перебои с доступом к лекарствам. Люди иногда забывают вовремя пополнить запасы лекарств. Также человек может не иметь возможности купить лекарства самостоятельно при потере медицинской страховки или утрате финансовых возможностей.
- Ограничения, связанные с передвижением. Некоторые страны запрещают въезд ВИЧ-инфицированных лиц. Иногда люди теряют лекарства во время поездок или лишаются их на таможне. Поэтому при поездках в определенные регионы или страны людям неизбежно приходится прекращать лечение. (На сайте hivtravel.org можно найти глобальную базу данных об ограничениях на поездки и проживание в связи с ВИЧ).
- Клинические исследования. Поскольку исследователи продолжают искать способы лечения ВИЧ, то людей, живущих с ВИЧ, при участии в таких исследованиях могут попросить временно прекратить прием лекарств. Во время прекращения лечения участникам исследований могут проводить вакцинацию или другие процедуры, давать другие препараты, чтобы посмотреть на реакцию вируса и иммунной системы.
Кратковременные перерывы
Когда человек принимает лекарства от ВИЧ, могут возникнуть следующие ситуации. ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ! Люди с хроническим гепатитом В должны соблюдать повышенную осторожность. Четыре широко используемых НИОТ (эмтрицитабин, ламивудин, тенофовира дизопроксила фумарат, тенофовира алафенамид) также воздействуют на гепатит B. Поэтому резкое прекращение приема любого из них может вызвать быстрое и серьезное повреждение печени. В этот период времени необходимо внимательно следить за ферментами печени.
- «Лекарственные каникулы». Порой люди хотят несколько дней отдохнуть от приема лекарств. От одного раза особых проблем не будет. Однако чем чаще это происходит, тем больше вероятность развития у ВИЧ резистентности.
- Незапланированные перерывы. Если у человека развивается тяжелое или опасное для жизни заболевание или он больше не может принимать таблетки перорально, лучше прекратить прием сразу всех лекарств от ВИЧ на время оказания неотложной помощи. Прием лекарств следует полностью возобновить, как только это станет возможным.
- Запланированные перерывы (до 2 недель), если у всех препаратов одинаковый период полувыведения. Если лекарства от ВИЧ не нужно принимать во время еды, то можно продолжать принимать эти лекарства, запивая глотком воды, при условии что это разрешено (например перед операцией). В противном случае следует одновременно прекратить прием всех препаратов, а после как можно скорее возобновить прием всех препаратов. Если лекарства от ВИЧ необходимо принимать во время еды, тогда их прием нужно прекратить одновременно и как можно скорее начать заново.
- Запланированные перерывы (до 2 недель), когда у препаратов разные периоды полувыведения. В этом случае, если одновременно прекратить прием всех препаратов, есть риск развития у ВИЧ резистентности к препарату с более длительным периодом полувыведения (например эфавиренцу), поскольку он дольше сохранится в крови. Здесь возможны два варианта: 1) отменить лекарство с более длительным периодом полувыведения за 2-4 недели до прекращения приема других лекарств или 2) отменить лекарство, но заменить его усиленным ингибитором протеазы на 4 недели, а затем одновременно прекратить прием всех лекарств от ВИЧ. Единого мнения о том, когда лучше прекратить прием лекарств в данной ситуации, пока нет.
- Во время беременности. Существует несколько причин для прекращения приема лекарств от ВИЧ во время беременности: острое заболевание, хирургическое вмешательство, сильная токсичность лекарств, неизлечимая рвота и выбор пациента. Если лечение ВИЧ нужно прекратить, то следует одновременно прекратить прием всех препаратов, а после как можно скорее возобновить их прием. При отсутствии лекарств повышается, помимо прочих, риск передачи инфекции плоду.
Длительные перерывы
Помимо экстренных случаев, описанных выше, в клинических исследованиях изучались более длительные «структурированные» перерывы в лечении, обусловленные различными причинами. К таким причинам относятся необходимость снижения общей стоимости лечения, отказ от ежедневного приема лекарств и потенциальное снижение риска долгосрочных побочных эффектов. Длительные перерывы также изучались как способ укрепить иммунную систему и помочь людям, которые безуспешно перепробовали большинство лекарств от ВИЧ, лучше отреагировать на «терапию спасения». Ниже приведен краткая информация о некоторых из этих клинических исследований.
Стимуляция иммунной системы
В одном из исследований изучалась возможность повышения активности ВИЧ-специфических клеток CD4. На очень ранней стадии инфицирования эти клетки быстро погибают под натиском ВИЧ. После начала лечения вирусная нагрузка значительно снижается, и клетки CD4 больше не пытаются вызвать необходимый иммунный ответ против ВИЧ. Ученые попробовали использовать эту особенность иммунной системы, вызывая активность ВИЧ-специфических клеток CD4 с целью контроля воспроизводства ВИЧ самостоятельно, возможно, без лекарств от ВИЧ.
Эта теория была проверена на людях, которые начинали лечение в течение нескольких месяцев после ВИЧ-инфицирования, на стадии так называемой первичной (или начальной) ВИЧ-инфекции. Иммунная система в таких случаях лучше подготовлена к борьбе с ВИЧ во время перерывов в лечении.
В краткосрочной перспективе отдельные исследования показали преимущества, связанные с этими перерывами, но почти у всех людей в конечном итоге наблюдалось повышение вирусной нагрузки и снижение количества клеток CD4.
Исследователи также пришли к выводу, что перерывы в лечении не являются эффективным способом стимуляции иммунной системы у людей с «хронической ВИЧ-инфекцией», а также у тех, кто был инфицирован более года назад. При исследовании преимуществ данного подхода у людей с хронической инфекцией отмечались противоречивые результаты.
Неэффективность терапии
Все больше людей, живущих с ВИЧ, уже получали лечение по разным схемам, и им становится все сложнее сохранять неопределяемую вирусную нагрузку. Эти люди могут столкнуться с необходимостью прибегнуть к «терапии спасения» или принимать комбинацию препаратов против ВИЧ, которые максимально активны против вируса, но не способны полностью подавить его.
Исследователи предположили, что временное прекращение терапии у таких людей может способствовать развитию вируса в штамм, который не более устойчив, а более чувствителен к лекарствам, таким образом имитируется ситуация, как будто лечение вообще не начиналось. Соответственно, это может увеличить шанс на снижение вирусной нагрузки — возможно, до неопределяемого уровня — при начале терапии спасения.
К сожалению, клинические исследования данной теории не дали обнадеживающих результатов. Такой подход не рекомендован к применению, особенно у пациентов с небольшим количеством CD4. Даже если терапия спасения не поддерживает неопределяемую вирусную нагрузку, она помогает защитить иммунную систему и предотвратить развитие новых заболеваний до тех пор, пока на рынке не появятся новые лекарства.
Хорошая вирусная нагрузка и реакция клеток CD4 на лечение
У большинства людей, принимающих лекарства от ВИЧ, наблюдается снижение вирусной нагрузки и увеличение количества клеток CD4, причем зачастую до тех же показателей, что и у ВИЧ-отрицательных людей. В свою очередь, исследователи изучали способ лечения ВИЧ как одного из хронических заболеваний: начать лечение, когда иммунная система проявляет признаки поражения или при появлении симптомов заболевания, прекратить лечение, когда здоровье человека улучшается, а затем возобновить лечение, когда количество клеток CD4 снова упадет.
Этот подход изучался в нескольких клинических исследованиях. В самом значимом, под названием SMART, сравнивалась группа людей, которые продолжали лечение, с группой, которая прекратила прием лекарств, когда количество клеток CD4 у них в крови превысило 350, а затем снова начали лечение, когда их количество упало ниже 250, — и так несколько раз. Однако запланированное на 9 лет исследование было остановлено через 14 месяцев из-за крайне тревожных результатов. Полученные на раннем этапе данные показали, что у тех, кто прерывал лечение, повышался риск дальнейшего развития основного заболевания, других осложнений (сердечный приступ, инсульт, повреждение органов и т. д.), а также летального исхода. Аналогичные результаты были получены в исследовании TRIVACAN.
С другой стороны, в некоторых исследованиях рассматривалось использование фиксированных временных рамок для планирования перерывов в лечении. Например, в одном исследовании изучался режим 5/2: 5 дней приема и 2 дня перерыва; в других — одна неделя приема/одна неделя перерыва, один месяц приема/один месяц перерыва, а также чередование более длительных периодов времени. Некоторые исследования рассматривали возможность увеличения продолжительности многократных перерывов с течением времени. Стоит отметить, что в некоторых из этих исследований у отдельных участников наблюдалось краткосрочное улучшение состояния здоровья, но совокупные данные показывают, что у тех, кто прерывал лечение, было больше побочных эффектов, у них чаще и значительнее снижалось количество клеток CD4, появлялась обнаруживаемая вирусная нагрузка, развивались оппортунистические инфекции и новая резистентность, а также прочие осложнения.
В конечном итоге, как это часто бывает с исследованиями, цель которых — дать «окончательный ответ» на главный вопрос, результаты этих исследований, вместо ответов, вызывают еще больше вопросов. На данный момент людям, которые хотят отдохнуть от приема лекарств от ВИЧ, по-прежнему можно сказать только одно: перерывы в лечении опасны, они должны предприниматься только после тщательной оценки возможных рисков и преимуществ, а также обязательно под руководством специалиста по лечению ВИЧ или в рамках клинического исследования. Возможно, в будущем количество принимаемых человеком таблеток удастся сократить за счет лекарств от ВИЧ длительного действия, и сама проблема “перерывы в лечении” отпадет сама собой.
Последняя редакция: 29 июля 2020 г.
