Главный врач H-Clinic, врач-инфекционист Екатерина Степанова просто и доступно объясняет то, как работает АРВ-терапия и почему ее стоит начинать принимать как можно раньше.
Раньше все рекомендации о начале лечения опирались на уровень CD4 клеток. Сначала считалось, что лечение необходимо начинать только, когда иммунный статус снизится до 200 клеток/мкл, позже было решено лечить всех с иммунным статусом 350 клеток/мкл, ещё позже – всех, чей иммунный статус стал менее 500 клеток/мкл.
Очень часто уровень иммунных клеток не ощущается человеком до тех пор, пока он не заболеет тяжёлым дополнительным заболеванием.
При иммунном статусе менее 200 клеток/мкл многократно возрастает риск заболеть туберкулёзом, цитомегаловирусной инфекцией, токсоплазмозом, обширным герпесом или грибковой инфекцией. Если что-то из этого присоединится, то необходимо будет лечить эти инфекции, а значит – получать множество дополнительных препаратов. Зачем рисковать и проверять своё везение? Не нужно ждать ухудшения состояния, чтобы начать лечение.
Рекомендации последних лет всё чаще говорили о начале лечения независимо от числа CD4-лимфоцитов. И наконец, в 2015 году даже рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения вышли с призывом о начале АРВ-терапии всем людям, живущим с ВИЧ.
Это решение имеет две стороны и обе они очень хорошие:
- выгода для самого человека, живущего с ВИЧ
- выгода для окружающих и общества в целом.
Важно сказать, что все рекомендации опираются на принципы доказательной медицины. Что это значит? Это значит, что крупные исследования показали, что нужно делать именно так.
- не «одна бабка сказала»
- не «у меня в практике так»
- не «по телевизору увидела»
- не «у друга Кольки всё по-другому»…
А именно серьёзные исследования на тысячах людей.
Выгода раннего начала АРВ-терапии для пациента с ВИЧ.
Исследования показали, что раннее начало антиретровирусной терапии снижает вероятность возникновения оппортунистических заболеваний и риск смерти.
Хочу рассказать об одном из таких исследований . В нём сравнивались 2 группы людей, живущих с ВИЧ. Их иммунный статус на момент включения в исследование был 350-500 клеток/мкл. В первой группе АРВТ была назначена при включении в исследование. Всем, вошедшим во вторую группу, лечение назначалось только при снижении CD4-клеток менее 350 клеток/мкл. Наблюдение продолжалось всего один год. Но, за этот год, риск смерти, в той группе пациентов, которые ожидали снижения уровня клеток до 350 клеток/мкл, был выше, чем в группе, в которой всех начинали лечить сразу.
Это говорит о том, что не стоит дожидаться иммунного статуса менее 350 клеток/мкл.
Но результаты второй части исследования ещё удивительнее. Сравнивались две группы пациентов с иммунным статусом выше 500 клеток/мкл. То есть с таким иммунным статусом, который считается хорошим и безопасным. В первой группе антиретровирусная терапия была назначена при включении в исследование, а во второй – при снижении CD4-клеток менее 500 клеток/мкл.
Результаты исследования показали, что риск смерти в той группе, в которой пациенты ожидали снижения клеток, был выше, чем в группе, в которой пациенты начинали АРВ-терапию сразу.
Таким образом, стало очевидно, что фраза «промедление смерти подобно», в случае с началом АРВ-терапии – абсолютно реальна.
Почему же так происходит?
На практике многие врачи обращали внимание на то, что некоторые пациенты с достаточно высоким иммунным статусом имеют проявления ВИЧ-инфекции – например, снижение уровня тромбоцитов или частые заболевания.
Этому есть несколько объяснений:
- Тест на иммунный статус определяет количество CD4 клеток. Однако эти клетки могут быть уже поражены вирусом, а значит быть «неработающими». Таким образом, результаты анализа могут создавать ложное спокойствие, не отражая реальной картины.
- ВИЧ не только снижает уровень иммунных клеток. Его влияние на организм более глубоко и не всегда может быть отслежено при помощи стандартных анализов. Например, доказано, что вирус вызывает системное воспаление – иммунная система чувствует наличие врага и постоянно борется с ним. Постоянная суперактивность иммунной системы приводит к её истощению.
Выгода раннего начала АРВТ для окружающих
Исследования показали, что человек, живущий с ВИЧ и принимающий АРВ-терапию, значительно с меньшей вероятностью может передать вирус другому человеку.
Это логично – чем ниже вирусная нагрузка, тем большее количество инфицирующей жидкости нужно, а значит – меньше шансов получить инфицирующую дозу.
Давайте посчитаем:
- Теоретически считается, что для заражения необходимо получить 100 000 копий вируса.
- В крови человека, получающего эффективную терапию, содержится 5-7 копий вируса в миллилитре крови.
- Значит, нужно примерно 20 литров крови такого человека, чтобы получить ВИЧ-инфекцию.
Однако это очень примерные расчёты. И в них могла закрасться ошибка… К тому же уровень ВИЧ в крови и выделениях из половых органов может отличаться.
Давайте лучше обратимся к доказательной медицине:
К настоящему моменту проведено несколько крупных исследований дискордантных пар. Таких пар, в которых один партнер имеет ВИЧ-инфекцию, а второй – нет.
В первом крупном исследовании приняли участие 1763 такие пары. Они были поделены на 2 группы: в первой группе ВИЧ-положительный партнер начал прием АРВ-терапии немедленно, а во второй группе терапия назначалась только при снижении CD4-клеток менее 250 клеток/мкл. Исходно ВИЧ-позитивные партнеры имели иммунный статус 350-500 клеток/мкл.
Анализ исследования показал, что в первой группе число случаев передачи ВИЧ от положительного партнера к отрицательному было значительно ниже, чем в группе, в которой партнёры ожидали назначения АРВ-терапии.
В группе «раннего начала АРВ-терапии» было всего 8 случаев инфицирования ВИЧ-отрицательного партнёра и все они внимательно изучены. Установлено, что передача ВИЧ происходила только при определяемой вирусной нагрузке: в четырех случаях ВН не успела снизиться, а в остальных четырёх – вирус был устойчив к препаратам.
Другое крупное исследование оценивало передачу ВИЧ только в тех парах, в которых ВИЧ-положительный партнер получал АРВ-терапию и имел неопределяемую ВН (менее 200 копий/мл). В исследование было включено 1145 гетеросексуальных и гомосексуальных пар, которые не всегда используют презерватив.
Опубликованы данные промежуточного анализа:
в этом исследовании не было зарегистрировано ни одного случая передачи ВИЧ-инфекции от партнера с неопределяемой вирусной нагрузкой.
Специальными математическими методами была проведена оценка максимально возможных рисков для подобных пар, не использующих презервативы: с 95% вероятностью можно сказать, что теоретический расчетный риск передачи ВИЧ-инфекции составит не более 0,45% в год для гетеросексуальных пар и 1% для гомосексуальных.
Окончательные результаты исследования будут опубликованы в 2017 году.
Таким образом, наглядно видно, что человек с неопределяемой ВН, имеет невероятно мало шансов передать ВИЧ другому. Это даёт возможность безопасного зачатия в дискордантных парах (ВИЧ-отрицательная женщина и ВИЧ-положительный мужчина).
Как убедить врача назначить терапию раньше?
Осмеливаюсь думать, что если Вы дочитали до этой страницы, то твёрдо решили скорее получить терапию.
Хотя, если Ваши опасения относительно начала АРВ-терапии не связаны с информацией, то больше помощи в принятии решения Вам могут оказать психолог, «равный» консультант или просто близкий человек.
Если же именно эта брошюра пробудила в Вас желание раннего начала терапии, то должна предупредить о том, что не стоит бежать в кабинет врача, требуя немедленно выдать препараты.
Как практикующий врач, хочу поделиться некоторыми секретами общения со мной и моими коллегами.
Во-первых, все мы – люди. И как все люди мы любим, когда к нам относятся нормально. Очень приятно, если тебя знают по имени-отчеству, а не как «такая маленькая светленькая». А ещё приятно, когда с нами здороваются, записываются на приём, спокойно ждут своей очереди в коридоре, входя в кабинет снимают шапку и куртку… Продолжите сами…
Во-вторых, мы можем быть ограничены. Во времени, в наличии препаратов, в частоте лабораторных исследований, в месте приёма. И эту проблему чаще всего мы просто не можем решить. Это решается уровнем выше или не решается вовсе.
В-третьих, чем лучше подготовлен пациент, тем лучше проходит приём. Если Вам действительно что-то интересно, то обязательно стоит самообразовываться. Замечательно, если у Вас в регионе есть «Школа пациента», которую ведёт врач-инфекционист. Если же нет такого, то посмотрите полезное видео моего коллеги Дамира Бикмухаметова о жизненном цикле ВИЧ и механизме действия препаратов (любой интернет поисковик Вам в помощь). Тогда Вы будете сами понимать суть и задавать чёткие уточняющие вопросы, а не спрашивать как блондинка в автосервисе: «Расскажите мне быстренько – как вся моя машинка устроена и что в ней сломалось?».
В-четвёртых, не все врачи умеют говорить на человеческом языке, некоторые говорят только на медицинском. Притом мы можем этого даже не замечать. Просто переспросите, если Вам непонятно слово, а не делайте вид, что поняли.
В-пятых, нет ни одного врача в мире, которому Ваше здоровье важнее, чем Вам самому. Просто примите это как данность. Узнавайте результаты Ваших анализов сами, а не ждите, что Вам позвонят, если они плохие.
Итак, вернёмся к получению препаратов.
Если Вы имеете иммунный статус выше 350 клеток/мкл, то вполне возможно, что Ваш доктор не сразу одобрит для Вас начало терапии.
Действительно, принципы раннего лечения ещё не вошли в рекомендации РФ. В России терапию назначают при иммунном статусе менее 350 клеток/мкл. Однако в рекомендациях Федерального центра на странице 15 есть важный пункт о терапии – может быть назначена любому пациенту, желающему и готовому получать её.
А в рекомендациях Профильной комиссии Минздрава на странице 13 написано: АРВ-терапия может быть назначена при готовности принимать терапию пожизненно.
Так что именно этими пунктами и можно воспользоваться, сказав, что Вы бы хотели начать лечение раньше, не дожидаясь снижения CD4-клеток.
Кроме того, если Ваша половинка ВИЧ-отрицательна, то Вы можете просить о назначении АРВ-терапии по эпидемиологическим показаниям. В рекомендациях, так и записано, что АРВ-терапия может быть назначена:
- инфицированному партнеру, имеющему постоянного ВИЧ-негативного партнера, при условии предварительного консультирования обоих;
- при подготовке ВИЧ-инфицированного пациента к применению вспомогательных репродуктивных технологий.
Очень важно понимать, что большинство врачей руководствуются рекомендациями о начале АРВ-терапии при снижении иммунного статуса. Не все врачи имеют доступ к зарубежным рекомендациям. Поэтому врач может быть удивлён Вашей настойчивостью. Постарайтесь быть тактичными.
Кроме того, если Вы читаете зарубежные рекомендации, то видите, что многие препараты, которые уже почти не используются для начала лечения в мире, всё ещё широко применяются в России. Это Ставудин, Зидовудин, Видекс… Вероятно, Вам будут предложены какие-то из этих препаратов, тогда обсудите возможность получения другой схемы. Если Вы финансово обеспечены – поговорите с врачом о том, что Вы частично или полностью могли бы обеспечивать себя препаратами, продолжая наблюдаться в Вашем центре.
Всегда помните о возможности письменного обращения к руководству Центра. Вы можете написать заявление главному врачу с просьбой назначить АРВ-терапию или изменить схему лечения.
