Хирургическое вмешательство является одним из этапов трансгендерного перехода – процесса приведения гендерной роли и тела человека в соответствие с его гендерной идентичностью, и включает как генитальную, так и негенитальную хирургию.
К основным хирургическим операциям для трансженщин относятся орхиэктомия, пенэктомия, вагинопластика. Хирургические операции для трансмужчин включают мастэктомию, гистреэктомию, фаллопластику или методиопластику. Однако не все люди, совершающие трансгендерный переход, прибегают к хирургическому вмешательству. Одним операции необходимы, но могут быть недоступны по разным причинам, а другие в них не заинтересованы. Те же, кто планирует операции, не обязательно делает их все. Объём изменений определяется потребностями и возможностями конкретного человека.
Гендерно-аффирмативная хирургия начала зарождаться в первой половине ХХ века. В то время операции для трансгендерных людей носили единичный характер, выполнялись в ограниченном числе стран, а техники построения гениталий только начинали разрабатываться. Психиатры критически относились к лечению пациентов с гендерной дисфорией с помощью гормональной терапии и операций, поскольку были убеждены, что трансгендерность – это психическое заболевание, которое нужно лечить соответствующими методами (порой не совсем гуманными). Хотя медицинское сообщество единодушно трактовало гендерную дисофрию как психическое отклонение, официального диагноза ещё не существовало. Из-за этого не все хирурги решались проводить подобные операции, опасаясь судебного преследования, как гражданского, так и уголовного: проведение операции без медицинских показаний рассматривалось как причинение вреда здоровью. Социальный переход также был едва ли возможен. Кросс-гендерное поведение, главным образом переодевание в одежду противоположного пола, не одобрялось обществом, а то и вовсе расценивалось как нарушение правопорядка.
Развитие гендерно-аффирмативной хирургии последовало за развитием пластической хирургии после Второй мировой войны, преимущественно в США и европейских странах. Случай Кристины Йоргенсен послужил толчком к изучению трансгендерности и попыткам выяснить природу этого явления. В 1960-х годах для этого начали открывать клиники при университетах или медицинских учреждениях, где помимо прочего в рамках исследовательской программы пациентам назначали гормональную терапию и проводили операции. Позже, в 1970-х годах появились центры трансгендерной хирургии и в некоторых странах азиатского региона.
В 1975 году в Международной классификации болезней и в 1980 году в Справочнике по диагностике и статистике психических расстройств Американской психиатрической ассоциации появился новый диагноз «транссексуализм». Это решение с одной стороны закрепило за трансгендерностью статус паталогии, а с другой стороны у трансперсон появилось основание требовать нужное им лечение.
В 1980 году Всемирная профессиональная ассоциация по охране здоровья трансгендеров (WPATH), создала первую версию Стандартов ухода за здоровьем трансгендерных и гендерно-неконформных людей. Общая цель Стандартов – предоставить медицинским работникам клинические рекомендации для оказания помощи трансгендерным людям. Эта помощь включает также гормональное и хирургическое лечение.
ОПЕРАЦИИ ДЛЯ ТРАНСЖЕНЩИН
Начало эры хирургических операций для трансгендерных людей связано с именем знаковой фигуры в ЛГБТ-истории – немецкого сексолога М. Хиршфельда (1868-1935). В 1919 году Хиршфельд основал в Берлине Институт сексуальных наук, который стал первым институтом в мире, исследовавшим сексуальность человека. Институт активно контактировал в своих исследованиях в том числе и с трансгендерными людьми, преимущественно с трансженщинами. Первые задокументированные операции для трансгендерных женщин были проведены в Институте в начале 1930-х годов. Хиршфельд приглашал к сотрудничеству таких известных хирургов как Л. Леви-Ленц, Э. Горбандт, К. Варнекрос и других. Самые известные пациентки Хиршфельда – Дора Рихтер (1891-1933) и датская художница Лили Эльбе (1882-1931). Каждой из них последовательно была выполнена орхиэктомия, пенэктомия и вагинопластика с использованием негенитальных кожных лоскутов. К сожалению, в 1933 году после прихода к власти нацистов Институт был закрыт и разрушен, а книги и прочие материалы сожжены.
В настоящее время существует три основных варианта вагинопластики – метод пенальной инверсии, сигмовидный метод и метод негенитальных лоскутов.
Метод пенальной инверсии
Метод пенальной инверсии является наиболее распространённым и отработанным методом вагинопластики. Метод заключается в выворачивании кожи пениса наизнанку с сохранением сосудов и нервных окончаний. Из этой кожи затем формируются внутренние стенки влагалища, которое полностью сохраняет тактильную и эротическую чувствительность. Уретра укорачивается и перемещается на новое место. Малые половые губы формируются, как правило, из тканей пениса, а большие – из кожи мошонки.
В Великобритании первая вагинопластика была сделана для трансженщины Роберты Коуэлл (1918-2011). В 1951 году отец пластической хирурги Г. Гиллис сконструировал неовлагалище с использованием кожного лоскута полового члена. Годом ранее Роберта познакомилась с врачом Майклом Диллоном (о нем см. в разделе «Операции для трансмужчин»), который сделал ей орхиэктомию.
В 1956 году датский пластический хирург П. Фог-Андерсен разработал одноэтапную технику инверсионной вагинопластики с использованием кожного трансплантата полной толщины от полового члена, который удалялся во время той же процедуры. Среди его первых транс-пациентов были американки Кристин Йоргенсен (1926-1989) и Шарлотта МакЛеод (1925-2007), в последствии ставшие широко известными из-за огласки в прессе. В то время как одни источники указывают, что Фог-Андерсен провёл для них вагинопластику, другие отмечают, что это неверно, и были выполнены только орхиэктомия и пенэктомия, так как обе трансженщины обратились к хирургу, когда методика ещё не применялась.
В том же году французский гинеколог Ж. Бюру разработал инверсионную вагинопластику кожным лоскутом на передней ножке (способ, при котором лоскут ткани перемещается, но кровеносные сосуды остаются прикрепленными к их исходному месту) в своей Clinique du Parc в Касабланке (Марокко). Остаётся неясным знал ли он о схожем методе Фог-Андерсена, или же они создали его независимо друг от друга. Среди пациенток Бюру было много известных личностей. Например, Эйприл Эшли (род. 1935) и Ян Моррис (1926-2020).
В конце 1965 года в США в Балтиморе при институте Джона Хопкинса открылась первая клиника гендерной идентичности. В 1966 году хирурги начали выполнять ограниченное количество операций трансженщинам, находящимся на попечении клиники. Первоначально в клинике проводилась вагинопластика с использованием кожи, взятой с бедра пациентки. Позже, между 1968 и 1970 годами хирург М. Эдгертон представил технику инверсии кожного лоскута полового члена с задней ножкой – разновидность метода Бюру.
После открытия клиники в Балтиморе в течение нескольких лет появились клиники при других университетах. Хирурги, работающие в них, внесли множество больших и малых улучшений в технику вагинопластики, о чём писали в медицинских журналах. Когда в 1979 году клиники закрылись, одни из этих хирургов начали работать с другими группами пациентов, а другие занялись частной практикой.
Альтернативным источником трансгендерной хирургии в США того периода был частный хирург С. Бибер. В 1969 году после изучения диаграмм Ж. Бюру и хирургов из клиники Джонса Хопкинса, он выполнил первую в своей практике вагинопластику. Впоследствие он провёл множество операций, в результате чего к 1990-м годам Тринидад, штат Колорадо, стал известен как «мировая столица смены пола».
Первая операция в Сингапуре и в целом в Азии была проведена в 1971 году профессором С. Шан Ратнам и двумя другими хирургами из отделения акушерства и гинекологии Сингапурского университета. В Таиланде доктор Приича Тиютранон и его команда выполняли операции для трансгендерных людей, в том числе трансмужчин, начиная с 1975 года. С 1990-х годов доля иностранных пациентов резко увеличилась, что связано с распространением информации о высоком качестве хирургических операций в этой стране. На сегодняшний день Институт эстетической медицины, основанный Приича является лидером в области гендерно-аффирмативных операций.
Сигмовидный метод
Кишечная вагинопластика является второй часто используемой процедурой вагинопластики у трансженщин. В этой технике новое влагалище создаётся из фрагмента кишечника длиной 15-20 см – чаще всего из сигмовидной кишки, хотя может быть использован тонкий или толстый кишечник.
Кишечная вагинопластика была впервые описана У. Ф. Снегиревым в 1892 году. Он использовал сегмент прямой кишки для лечения агенезии влагалища (врождённого отсутствия влагалища) у цисгендерной женщины. В 1904 году Дж. Болдуин сообщил об использовании сегмента подвздошной кишки для лечения этого же заболевания. Эта техника вызвала высокую смертность, и от неё отказались в начале 1970-х годов.
Первую известную вагинопластику для трансженщины с использованием сегмента прямой кишки провёл швейцарский хирург Ш. Вольф для Арлет Лебер в 1941-1942-х годах. В 1974 году хирурги медицинской школы Миннесоты, США К. Маркланд и Д. Хастинг использовали трансплантаты слепой и сигмовидной кишки. Доктор Лауб из гендерной клиники при Стэнфордском университете был пионером ректосигмовидной вагинопластики (фомирование влагалища из сегмента толстой кишки) для транс-женщин с середины 1970-х годов.
Техника кожных лоскутов
Техника кожных лоскутов является одним из ранних методов вагинопластики. В 1950-х годах одним из хирургов, выполнявшим операции трансженщинам с использованием кожных трансплантатов с бедра, ягодиц или спины, был американский уролог Э. Белт. Хотя пациентки были довольны результатами, у этого метода были серьезные недостатки. Кожные трансплантаты были ненадёжными, а иногда частично не приживались. Использование обширных трансплантатов оставляло шрамы на донорских участках. Кроме того, навсегда терялась чувствительность ткани гениталий, что повлияло на сексуальное возбуждение и способность пациенток к оргазму. В настоящее время эта техника обычно используется только в случае неудачной первичной реконструкции.
ОПЕРАЦИИ ДЛЯ ТРАНСМУЖЧИН
Техники выпполнения операций по удалению молочных желёз и внутренних половых органов у трансгендерных мужчин ничем не отличаются от тех, что выполняются цисгендерным женщинам по медицинским показаниям, и не требуют от хирургов особых умений. Одной из самых ранних известных операций трансмужчине считается гистерэктомия, выполненная хирургом Дж. А. Гилбертом для врача Алана Харта (1890-1962) в 1917 году.
Реконструкция полового члена – серьёзная задача для пластических хирургов. Даже при современных достижениях пластической микрохирургии сложно добиться удовлетворительного результата как с функциональной, так и с эстетической точки зрения. В настоящее время создание гениталий у трансгендерных мужчин может выполняться двумя хирургическими методами: фаллопластикой и метоидиопластикой.
Фаллопластика
В общих чертах фаллопластика представляет собой создание неофаллоса взрослого размера с использованием кожных лоскутов с разных участков тела пациента, в зависимости от конкретной техники выполнения операции. Жёсткость для проникновения во время полового акта достигается после имплантации протеза.
На сегодняшний день опыт формирования неофаллоса насчитывает более ста лет. Первую классическую фаллопластику в начале ХХ века выполнил немецкий хирург Ф. К. Бессель-Хаген, использовав ткани лобка пациента, однако восстановления функций органа достичь тогда не удалось. Основоположником создания ригидного неофаллоса стал русский хирург Н. А. Богораз в 1936 году. Для реконструкции полового члена он использовал участок рёберного хряща в трубчатой кожно-жировой конструкции из тканей живота. До середины 1940-х годов фаллопластика выполнялась цисгендерным мужчинам, у которых был повреждён или даже утрачен половой член в результате несчастного случая или во время боевых действий Первой и Второй мировых войн.
Первую в Великобритании фаллопластику для трансмужчины также выполнил основатель пластической хирургии Г. Гиллис. В 1946 году к нему обратился Майкл Диллон (1915-1962), известный как первый трансмужчина в мире, совершивший полный переход. С 1940 года он принимал таблетки тестостерона, а на момент встречи с Гиллисом Диллон уже сделал мастэктомию у другого хирурга в 1942 году. Для создания пениса Гиллис использовал усовершенствованный им метод Н. А. Богораза: два кожных лоскута с живота Диллона были сложены вместе таким образом, что они образовали «трубку внутри трубки». Внутренняя трубка стала неоуретрой для мочеиспускания в положении стоя. Потребовалось ещё 12 корректирующих операций в течение четырёх лет, и в 1949 году фаллопластика была завершена. Основными недостатками данного метода являлись многоэтапность операции, большой раневой дефект и отсутствие у неофаллоса иннервации. Позднее Гиллис ещё раз усовершенстовал технику, и она оставалась популярной на протяжении нескольких десятилетий.
В Соединённых Штатах первая фаллопластика для трансмужчины была проведена не ранее начала 1960-х годов, когда Сет Грэм (псевдоним) перенёс операцию у доктора Д. Ральфа Милларда-младшего в Майами, Флорида. Миллард использовал метод «трубки внутри трубки» Гиллиса.
В СССР первая фаллопластика для трансмужчины была выполнена в 1970-1972-х годах в Риге хирургом В. К. Калнберзом, который впоследствии подвергся наказанию за «калечащую» операцию, противоречащую идеологии советского государства. Сначала Калнберз создал из тканей передней брюшной стенки половой член с мочеиспускательным каналом, потом удалил молочные железы и сделал гистрэктомию.
Последние три десятилетия ХХ века в разных странах разрабатывались и внедрялись в практику различные методики в области реконструкции полового члена, которые можно разделить на три группы по типу используемого кожного лоскута: радиальный свободный лоскут предплечья (RFFF), переднебоковой лоскут бедра (ALT) и мышечно-кожный лоскут широчайшей мышцы спины (MLD). У каждого подхода есть свои плюсы и минусы.
В 1972 году колумбийский хирург М. Х. Ортикочеа представил метод фаллопластики с использованием первого лоскута на ножке – способ, при котором лоскут ткани перемещается, но кровеносные сосуды остаются прикреплёнными к их исходному месту. В кожном трансплантате сохранялся нерв, обеспечивающий чувствительность, что позволяло неофаллосу испытывать эрогенные, термические, болевые и тактильные ощущения. Также была создана неоуретра. Этот метод состоял из пяти этапов и несмотря на преимущества включал такие осложнения, как сужение мочеиспускательного канала, уретральные свищи, проблемы с тонкой мышцей бедра.
В 1984 году китайские хирурги Т. С. Чанг и У. Й. Хван популяризировали конструкцию «трубки в трубке», используя метод свободного, радиального лоскута предплечья, когда кровеносные сосуды полностью отделяются от своего источника и повторно соединяются с новым. Для обеспечения жёсткости использовался рёберный хрящ. Эта концепция одноэтапной уретральной фаллопластики вскоре стала методом выбора, несмотря на различные проблемы, связанные с использованием кожи предплечья.
В 1999 году сербский врач С. Перович начал использовать область донорской кожи, взятой со стороны верхней части торса под рукой. Метод называется «кожно-мышечный лоскут широчайшей мышцы спины». Эта область несколько больше, она позволяет создать пенис бóльшего размера, если таково желание пациента. Многие считают, что этот метод фаллопластики создаёт более реалистичный и эротически чувствительный фаллос, чем старые методы. Это происходит благодаря природе кожи широчайшей мышцы спины, а также благодаря нервам и кровеносным сосудам, которые можно взять вместе с кожей.
Ещё один часто используемый метод фаллопластики появился в начале ХXI века. В 2003 году итальянский пластический хирург Н. Фелици представил метод фаллопластики с использованием свободного переднебокового лоскута бедра, включая включает жир, нервы, артерии и вены. Форма и консистенция неофаллоса подходят, лоскут может быть чувствительным, и эректильный протез может быть легко имплантирован. Реконструкция уретры полового члена возможна на том же этапе операции.
Метоидиопластика
При метоидиопластике неофаллос создаётся из клитора, увеличившегося в размере под влиянием тестостерона, и окружающих его тканей. Результаты метоидиопластики во многом зависят от хирургической техники, опыта хирурга, анатомии и увеличения половых органов за счёт тестостерона. Метоидиопластика не исключает дальнейшую фаллопластику в том случае, если её результаты оказались не удовлетворительны.
В 1973 году на Втором междисциплинарном симпозиуме по синдрому гендерной дисфории американские хирурги Р. Дёрфи и У. Роуленд сообщили об использовании клитора для создания мужских гениталий. К сожалению, автору этой статьи не удалось найти более подробной информации об этой операции.
Как и в случае с фаллопластикой, существует несколько методик проведения данного вида операций по конструкции гениталий для трансмужчин.
В 1989 году уже упоминавшийся хирург Д. Лауб ввёл в употребление термин «метоидиопластика». Техника Лауба была исходной версией того, что сейчас называется простой метоидиопластикой. Во время этой процедуры хирург перерезает связки, которые прикрепляют клитор к лобковой кости, а затем формирует ствол полового члена из кожи клитора, малых и больших половых губ.
В 1996 году в медицинской литературе появилось описание техники нидерландского пластического хирурга Йориса Хаге. Она объединила в себе метод высвобождения клитора Д. Лауба и метод конструирования уретры Ф. Боумана с использованием переднего влагалищного лоскута.
В 1998 году в Японии была выполнена первая операция по созданию неофаллоса с помощью техники кольцевой метоидиопластики, разработанной доктором Ако Такамацу. Это метод похож на метод полной метоидиопластики – техники, которая включает вагинэктомию, освобождение клитора и уретропластику, но включает в себя другой способ разрезания связок, прикрепленных к клитору. Для формирования ствола неофаллоса используется часть малых половых губ. Также при кольцевой метоидиопластике хирург выполняет уретропластику, используя кожный трансплантат от стенки влагалища. Кольцевая метоидиопластика не включает вагинэктомию, хотя хирурги, выполняющие кольцевую метапластику, обычно минимизируют отверстие влагалища (проникновение невозможно).
В 2002 году американский хирург П. Рафаэль разработал метоидиопластику “центурион”. В этой технике круглые связки, которые проходят по бокам половых губ, освобождаются от них и соединяются вдоль тела клитора. Большие половые губы позже соединяются для формирования мошонки. Путем объединения кожных лоскутов вокруг катетера, который проходит вдоль нижней части клитора, производится уретральное вытягивание кончика нового пениса.
В 2009 году сербский врач С. Перович применил “белградскую технику” одноэтапную процедуру, которая в настоящее время служит основой для «полной» метоидиопластики. Во время операции клитор удлиняется и выпрямляется за счёт разделения клиторальных связок и короткой уретральной пластинки. Уретропластика проводится комбинированным трансплантатом слизистой оболочки рта и кожными лоскутами половых органов. Мошонка создаётся из больших половых губ, в которые вставляются два протеза яичка. Одновременно удаляются женские половые органы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Гендерно-аффирмативная хирургия имеет почти столетнюю историю и продолжает развиваться. Разнообразие методов и техник проведения операций позволяет найти оптимальное решение в каждом отдельном случае. Степень доступности гормонального и хирургического лечения для трансгендерных людей варьируется от страны к стране. Во многом это зависит от социального и политического положения транссообщества в конкретной стране.
Примечание: В рамках данной статьи автор не претендует на полное и подробное изложение истории хирургических операций для трансгендерных людей.
Автор: Самурай без меча
Примечания:
Орхиэктомия – удаление яичек.
Пенэктомия – удаление полового члена.
Гистрэктомия – удаление матки.
Вагинэктомия – удаление влагалища.
Вагинопластика – создание влагалища.
Лабиопластика – создание половых губ.
Клиторопластика – создание клитора.
Источники:
- https://blogs.scientificamerican.com/guest-blog/a-history-of-transgender–care/
- https://www.jhunewsletter.com/article/2014/05/hopkins-hospital-a-history-of-sex-reassignment-76004/
- https://ai.eecs.umich.edu/people/conway/TS/Burou/Burou.html
- http://tmedi.ru/operacii/o-smene-pola/istoriya-lecheniya-transseksualnosti
- https://www.stuff.co.nz/life-style/124289321/becoming-vanessa-new-zealands-first-transgender-trailblazer-on-making-history
- https://www.bloomberg.com/news/features/2015-10-26/how-thailand-became-a-global-gender-change-destination
- https://news.stanford.edu/news/2000/may3/sexchange-53.html
- https://www.washingtonpost.com/national/health-science/long-shadow-cast-by-psychiatrist-on-transgender-issues-finally-recedes-at-johns-hopkins/2017/04/05/e851e56e-0d85-11e7-ab07-07d9f521f6b5_story.html
- https://bulletin.facs.org/2021/04/the-rise-and-fall-of-gender-identity-clinics-in-the-1960s-and-1970s/
- https://zagria.blogspot.com/2013/08/mario-martino-1938-usa.html#.YI1JZ01R3Dc
- http://lilielbe.org/narrative/publicationHistory.html
- https://www.britishpathe.com/blog/roberta-cowell/
- https://www.researchgate.net/publication/294420088_Beginnings_of_sex_reassignment_surgery_in_Japan
- https://bulletin.facs.org/2021/04/the-rise-and-fall-of-gender-identity-clinics-in-the-1960s-and-1970s/
- https://www.irishtimes.com/life-and-style/abroad/ireland-s-remarkable-trans-pioneer-people-thought-i-was-a-woman-but-i-was-just-me-1.4577866
- https://www.jprasurg.com/article/S1748-6815(08)01072-3/fulltext
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26744289/
- https://www.longdom.org/open-access/phalloplasty-and-urethral-reconstruction-a-chronological-timeline-2161-1173-1000159.pdf
- https://www.longdom.org/open-access/phalloplasty-and-urethral-reconstruction-a-chronological-timeline-2161-1173-1000159.pdf
- https://timeline.com/americas-first-transgender-clinic-b56928e20f5f
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3901910/
- https://tau.amegroups.com/article/view/19118/20462
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6626308/
- https://journals.lww.com/plasreconsurg/Citation/1987/04000/The_First_Step_in_Phalloplasty_in_Female.38.aspx
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8131861/
